施蓮瑤，彭崢嶸，王昭君，石美琴，曹文竹

（復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院，上海 200031）

護(hù)理風(fēng)險始終貫穿在護(hù)理工作的各個環(huán)節(jié)［1］。臨床風(fēng)險管理指醫(yī)療環(huán)境中采用風(fēng)險管理策略以有效識別、評價和處理與患者相關(guān)的風(fēng)險［2］。因此，做好風(fēng)險管理，減少護(hù)理不良事件發(fā)生是確?；颊呱踩⑻岣咦o(hù)理質(zhì)量的重要舉措。氣管切開是頭頸頜面外科及各種原因引起呼吸道阻塞時的急救手術(shù)［3］，雖能及時挽救患者生命，但易引起多種并發(fā)癥。與成人相比，小兒氣管切開手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率及病死率高［4-5］，及早干預(yù)和早期監(jiān)護(hù)尤為重要。我科收治了1例右食管旁氣管食管溝腫物切除術(shù)后并發(fā)喉梗阻、氣胸、縱膈積氣、大范圍皮下氣腫的患兒，經(jīng)個案小組監(jiān)護(hù)、早期風(fēng)險識別和落實風(fēng)險管理措施，患兒預(yù)后良好?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患兒男，5歲。因“右食管旁氣管食管溝腫物”收治于本院，于2017年12月25日在全麻下行食道鏡檢查+經(jīng)頸側(cè)路入右食管旁氣管食管溝腫物切除術(shù)，帶回胃管2根，頸部切口置負(fù)壓引流管1根。

1.2 治療 患兒術(shù)后2 h出現(xiàn)呼吸困難、SPO2下降至80%，喉梗阻Ⅲ°，立即行氣管切開術(shù)，帶回7 mm金屬氣管套管；術(shù)后6 h嘔吐大量咖啡色胃內(nèi)容物，并出現(xiàn)皮下氣腫，置胃腸減壓管1根。12月26日，患兒再次出現(xiàn)呼吸困難、氣促，床旁胸片示：右側(cè)氣胸，肺壓縮約60%，縱膈積氣，雙側(cè)面頰部、頸肩部、胸壁廣泛皮下積氣。予右胸腔閉式引流術(shù)+縱膈皮片引流，帶回皮片引流1個、右胸腔引流管1根、左股深靜脈1根、右手橈動脈置管1根，患兒呼吸困難立即緩解，術(shù)后復(fù)查胸片示：右肺基本復(fù)張。術(shù)后予以靜脈抗感染、靜脈營養(yǎng)支持及霧化吸入治療。12月30日，患兒呼吸困難緩解，氣胸及縱膈積氣消失，皮下氣腫顯著減輕，胸腔閉式引流管、縱膈引流皮片均拔除，全身狀況顯著好轉(zhuǎn)，于2018年1月2日轉(zhuǎn)出重癥監(jiān)護(hù)室。

2 并發(fā)癥風(fēng)險管理

2.1 喉梗阻行氣管切開 喉梗阻常見原因有喉部炎癥、喉水腫、喉外傷、喉痙攣、喉部腫瘤、喉部畸形等［6］?；純嚎赡芤蚰[瘤切除后局部水腫引起喉梗阻，同時既往呼吸不暢癥狀3年余，可能耐受長期低氧狀態(tài)，導(dǎo)致早期缺氧表現(xiàn)不顯著。氣管切開后常規(guī)定時濕化，按需吸痰［7］。7 mm氣管套管內(nèi)徑小，痰液極易堵塞，應(yīng)每4～6小時清洗、消毒氣管套管1次，分泌物多時立即清洗。冬季空調(diào)開放，床旁應(yīng)備加濕器改善環(huán)境濕度?；純耗暧住o法自理，休息時應(yīng)避免被套、衣物等遮蓋氣管套管引起窒息。

2.2 氣胸行胸腔閉式引流 一般水柱波動范圍4～6 cm［8］。如水柱波動幅度較大，提示可能存在肺不張；若水柱無波動，提示引流管不通暢或肺已完全復(fù)張；若患兒出現(xiàn)氣促、胸悶、氣管向健側(cè)偏移等肺部受壓癥狀，提示引流管堵塞，通過捏擠或負(fù)壓間斷抽吸引流瓶中短玻璃管，促使其恢復(fù)通暢?；純褐霉芎笏▌臃秶?～10 cm，可能是氣胸伴隨縱膈氣腫及皮下氣腫致胸腔負(fù)壓增大，8 h后水柱波動3～5 cm。此外，應(yīng)掌握拔管指征［8］?；純盒厍涣鞴苄g(shù)后第2天，引流瓶中無氣體溢出，觀察24 h仍無氣泡冒出，第3天夾管24 h患兒未出現(xiàn)呼吸困難，第4天胸部X線示：肺復(fù)張良好，患兒無呼吸困難或氣促，可拔除胸腔閉式引流管。

2.3 皮下氣腫 皮下氣腫是小兒氣管切開術(shù)后常見并發(fā)癥，表現(xiàn)為皮下組織有無捻發(fā)感或踏雪感，原因包括手術(shù)操作不當(dāng)、術(shù)后護(hù)理吸痰操作不當(dāng)、呼吸道刺激、麻醉因素、患兒自身體質(zhì)等［3］?；純撼霈F(xiàn)皮下氣腫可能與氣管切開后不適應(yīng)引起頻繁咳嗽有關(guān)，予氧氣吸入促進(jìn)皮下氣腫吸收［9］。次日皮下氣腫繼續(xù)擴(kuò)大，上至臉頰，下至臍水平，遍及整個胸廓。繼續(xù)予氧氣吸入，每30分鐘觀察1次患兒呼吸、SPO2，并配合醫(yī)師拆除氣管切開處縫線1針，因皮下氣腫自行吸收緩慢，于氣管造口遠(yuǎn)端至近端方向按摩皮膚，促使氣體排出。

3 潛在并發(fā)癥的風(fēng)險管理

根據(jù)該患兒特點，分析可能發(fā)生食管切口再出血、縱膈引流切口的感染、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷［10］、非計劃性拔管等潛在并發(fā)癥。

3.1 成立個案護(hù)理小組

3.1.1 個案護(hù)理小組 由護(hù)士長、1名N3護(hù)士、1名帶教及2名N2護(hù)士組成個案護(hù)理小組，組織個案查房，分析患兒治療、護(hù)理和觀察重點；主導(dǎo)制訂各項護(hù)理措施；每日晨查房向主管醫(yī)師匯報病情并跟蹤治療計劃?；純河筛吣曩Y護(hù)士主管，節(jié)假日由N2護(hù)士主管，確?；純喊踩妥o(hù)理的連續(xù)性。

3.1.2 加強(qiáng)針對性業(yè)務(wù)培訓(xùn) 護(hù)士是護(hù)理風(fēng)險管理中最關(guān)鍵和可控因素，通過培訓(xùn)可提高護(hù)士對護(hù)理風(fēng)險的認(rèn)識水平［11］。床旁交班時責(zé)任護(hù)士個案匯報，護(hù)士長或帶教點評并講解知識。通過護(hù)理總結(jié)、護(hù)理查房、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、群公告護(hù)理要點等多種方式提高護(hù)士的風(fēng)險識別與應(yīng)對能力。

3.1.3 取得家屬配合與支持 患兒多次手術(shù)及導(dǎo)管多、對疾病認(rèn)知不足、擔(dān)心治療費(fèi)用等均可造成家屬焦慮煩躁，家屬焦慮情緒可導(dǎo)致患兒情緒變化，應(yīng)加強(qiáng)家屬溝通，滿足合理需要。同時做好預(yù)防墜床、壓力性損傷、意外脫管等健康宣教，及時反饋宣教效果，使家屬建立戰(zhàn)勝疾病的信心。

3.2 風(fēng)險監(jiān)控 護(hù)士長每日2次進(jìn)行護(hù)理質(zhì)控檢查，節(jié)假日由高年資護(hù)士負(fù)責(zé)。以每日晨間提問或現(xiàn)場查看形式，檢查各項制度的落實情況。每周進(jìn)行1次全面質(zhì)量檢查，包括基礎(chǔ)護(hù)理、導(dǎo)管護(hù)理、并發(fā)癥早期表現(xiàn)和應(yīng)急處理，對存在問題及時反饋并總結(jié)，綜合評價護(hù)理風(fēng)險管理的成效［12］。

3.3 風(fēng)險評估與防范

3.3.1 食管切口再出血 ①風(fēng)險評估。術(shù)中置胃管2根支撐食管，以預(yù)防術(shù)后食管狹窄。術(shù)后6 h患兒嘔吐大量咖啡色胃內(nèi)容物，疑似切口出血，給予胃腸減壓管1根，注意再次出血可能。②風(fēng)險防范。痰液刺激咳嗽及翻身牽拉，導(dǎo)致切口張力增加，應(yīng)做好氣道管理，妥善固定胃管。做好胃腸減壓監(jiān)測，若持續(xù)引流出血性液體則有胃腸道活動性出血的可能；若持續(xù)引流出咖啡色胃內(nèi)容物則傷口有持續(xù)滲血可能。遵醫(yī)囑監(jiān)測血常規(guī)，觀察紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積的動態(tài)變化，若指標(biāo)持續(xù)下降，提示潛在滲血可能。

3.3.2 縱膈引流切口感染 ①風(fēng)險評估?；純阂蚩v膈氣腫予縱膈皮片引流，因引流切口位于氣管套管下方2.5 cm處，痰液極易污染切口，縱膈感染風(fēng)險較高。②風(fēng)險防范。縱膈引流切口采用“雙層敷料阻隔法”覆蓋引流口，聚維酮碘消毒切口，待干后無菌剪刀將美皮康有邊型7.5 cm×7.5 cm泡沫敷料沿對角線剪成2個三角形，將1個三角形的直角朝上，斜邊向下覆蓋引流口，再覆蓋1層3 M透明敷貼，注意不可完全遮蓋引流口，以免影響引流效果。美皮康有邊型Safetac層可以封閉傷口邊緣，防止上方氣管造口痰液溢至下方，透明薄膜可增加保護(hù)，雙重阻隔能最大限度地降低痰液浸漬風(fēng)險。注意密切觀察縱膈切口敷料和上方氣管墊滲液情況，如有污染及時更換?？v膈引流處切口每日換藥，應(yīng)符合嚴(yán)格無菌原則。

3.3.3 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染 ①風(fēng)險評估。為監(jiān)測患兒動脈血?dú)饨o予留置動脈導(dǎo)管1根，術(shù)后禁食予腸外營養(yǎng)治療留置深靜脈1根。最佳證據(jù)［13］不推薦首選下肢深靜脈置管，但該患兒頸部氣管造口、縱膈皮片引流切口毗鄰，頸部置管感染風(fēng)險較高，因此選擇股靜脈置管?；純耗挲g小、長期臥床給予一次性紙尿褲，應(yīng)注意尿液污染穿刺點的風(fēng)險。②風(fēng)險防范。除常規(guī)深靜脈護(hù)理、監(jiān)測體溫和白細(xì)胞水平，觀察導(dǎo)管穿刺處皮膚有無紅腫、疼痛、腫脹等靜脈血栓形成癥狀外［14］，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)巡視，確保穿刺點敷料干燥。研究顯示［15］，C反應(yīng)蛋白、血清降鈣素原在診斷導(dǎo)管相關(guān)性血流感染中優(yōu)于傳統(tǒng)炎癥指標(biāo)?；純鹤襻t(yī)囑監(jiān)測C反應(yīng)蛋白和血清降鈣素原，經(jīng)抗感染治療護(hù)理，上述兩項指標(biāo)呈降低趨勢。盡早拔管是預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血流感染的關(guān)鍵，患兒胸腔引流管術(shù)后呼吸困難緩解，次日拔除動脈留置導(dǎo)管，深靜脈導(dǎo)管至胃腸減壓停止后拔除。

3.3.4 醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷 ①風(fēng)險評估?；純盒厍婚]式引流管較粗，患兒瘦小，導(dǎo)管固定處易發(fā)生壓力性損傷［10］。②風(fēng)險防范。2014版國際壓力性損傷指南指出［16］，醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷預(yù)防的關(guān)鍵是引起重視，同時正確固定，每天檢查器械下的皮膚，保持器械下皮膚清潔干燥，調(diào)整體位和/或重新安置醫(yī)療器械，使壓力再分布并減小剪切力，此外使用預(yù)防性敷料?；純核袑?dǎo)管均采用無張力“Ω”型固定法，皮膚上先覆蓋3M透明敷貼，再覆蓋裁剪后的超薄型自粘泡沫敷料，可有效緩沖壓力［17］，再用3 M強(qiáng)力膠帶交叉“Ω”型固定，固定導(dǎo)管以不影響患兒翻身為宜。

3.3.5 非計劃性拔管 ①風(fēng)險評估?；純喝韺?dǎo)管多、年齡小、配合度差等原因?qū)е缕涫欠怯媱澬园喂芨呶Ｈ巳海?8］。②風(fēng)險防范。增加對高危管道的預(yù)見管理可減少非計劃性拔管發(fā)生［19］。應(yīng)嚴(yán)格巡視，夜間加強(qiáng)看護(hù)，做好床旁交接。護(hù)理人員良好的溝通能力與綜合素質(zhì)均可降低患兒非計劃性拔管風(fēng)險，患兒由高年資護(hù)士分管，應(yīng)認(rèn)真聽取患兒及家屬主訴，及早改善患兒不適。縮減約束方案可降低非計劃性拔管發(fā)生率［20］?；純何从杓s束，術(shù)后早期哭鬧時，護(hù)士耐心安慰，采用故事機(jī)給患兒講故事、聽兒歌等方式分散其注意力。護(hù)理操作集中進(jìn)行并做好解釋，減少反復(fù)打擾造成患兒的抗拒心理。

3.4 風(fēng)險發(fā)生后的管理 一旦發(fā)生不良事件，護(hù)士應(yīng)立即評估患兒并通知醫(yī)師，根據(jù)患兒情況采取針對性措施，將損害降至最低；必要時依法封存病歷及實物，做好患兒及家屬的安撫工作［21］。 研究表明［22］，絕大部分護(hù)士是否愿意主動上報護(hù)理不良事件，取決于懲罰型組織文化環(huán)境。本院護(hù)理部提倡“非懲罰性上報護(hù)理不良事件”，責(zé)任護(hù)士根據(jù)流程逐級上報，護(hù)士長核查不良事件發(fā)生經(jīng)過，組織科內(nèi)全體護(hù)士進(jìn)行討論、分析、總結(jié)，查找出錯環(huán)節(jié)，必要時補(bǔ)充制訂相關(guān)工作流程及措施，防止類似事件再發(fā)生。

4 小結(jié)

護(hù)理風(fēng)險識別評價與處理體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)水平，運(yùn)用護(hù)理風(fēng)險管理可有效預(yù)防疾病并發(fā)癥的發(fā)生［23］。患兒全身管路多，導(dǎo)管護(hù)理、預(yù)防感染是重點。因腫物位置、手術(shù)切口處黏膜水腫、氣胸等均可導(dǎo)致呼吸困難，應(yīng)重點關(guān)注呼吸道和胸腔引流護(hù)理。切口滲血、壓力性損傷、非計劃性拔管預(yù)防是護(hù)理難點。同時，積極關(guān)注患兒情緒變化，耐心解答家屬的疑慮，取得患兒和家屬信任，提高治療的配合度是治療的關(guān)鍵。