首都醫(yī)科大學(xué)石景山教學(xué)醫(yī)院北京市石景山醫(yī)院（100043）常中飛 鄭玉琴 翟文靜 豆小妮 張向偉

現(xiàn)階段我國經(jīng)濟處于高速發(fā)展階段，人們生活節(jié)奏快，經(jīng)濟壓力、家庭壓力、工作壓力太大，精神長期處于高度緊張狀態(tài)，這些不良因素的長期存在，可能使青中年男性（工作單位主力、家庭經(jīng)濟主力）的性欲需求出現(xiàn)壓抑不得釋放，甚者出現(xiàn)陽痿現(xiàn)象。鄭玉琴主任醫(yī)師為北京市石景山區(qū)名老中醫(yī)，經(jīng)過長期的臨床實踐，結(jié)合患者病情，分析出“陽痿從肝、腎論治”的中醫(yī)治療思路方法，臨床中獲得滿意療效，現(xiàn)簡述如下。

1 陽痿發(fā)病的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識

隨著我國經(jīng)濟的高速發(fā)展，男性在家庭、社會和工作壓力明顯增大的情況下，在長期處于精神緊張，強大的精神壓力，如果不能及時自行疏導(dǎo)或排解，則非常容易導(dǎo)致男性心情不暢，肝氣郁結(jié)，日久則出現(xiàn)肝郁并有此導(dǎo)致陽痿現(xiàn)象的發(fā)生?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，如果長期處于心情壓抑、精神焦慮抑郁的狀態(tài)，可導(dǎo)致大腦中及其神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生紊亂，甚至出現(xiàn)大腦失去協(xié)調(diào)作用，引起大腦皮質(zhì)對性興奮抑制加強，從而導(dǎo)致男性性激素水平下降，引起性欲減退及勃起功能障礙。在我國古代諸多醫(yī)家的病案著述中，多認(rèn)為陽痿的發(fā)病與腎有關(guān)，如腎陽虧虛等描述?，F(xiàn)代研究顯示，補腎中藥可通過對性腺軸的調(diào)節(jié)作用，可以促進男性睪酮的分泌，而男性患者激素水平的提高，如血清睪酮，則可以顯著提高男性的身體抗壓能力，提高競爭力，增強自信，進而改善不良情緒的影響。另有研究證明，疏肝解郁藥物可以有效改善肝郁癥狀，并可提高肝郁患者血清性激素水平。因而，疏肝解郁法不但可以改善患者肝郁癥狀，還可通過提高男性睪酮水平，達到補腎的作用[1][2]。

2 陽痿發(fā)病的中醫(yī)學(xué)認(rèn)識

男性性功能障礙，是指男性性行為和性感覺異常，表現(xiàn)為性生理的反?；蛉笔?，常見的表現(xiàn)有陽痿、性欲減退、早泄等，是臨床常見病和多發(fā)病[3]。男性性功能障礙中醫(yī)稱為“陰痿”、“不起”、“陰器不用”、“陽痿”等。明代《慎齋遺書》首見“陽痿”病名。陽痿之病，在古代諸多醫(yī)家中，多認(rèn)為是先天腎氣不足、或房勞傷腎，或命門火衰所致。肝主藏血、主疏泄，如所愿不遂，情志不舒，肝郁氣滯，則肝失疏泄及肝藏血的功能減

退或異常。古代醫(yī)家認(rèn)為，宗筋的勃起有賴于氣血運行的正常。如出現(xiàn)各種原因影響到氣血的運行，則均可導(dǎo)致陽痿的發(fā)生。因此，治療這部分陽痿患者，鄭玉琴主任認(rèn)為，從引起陽痿的基本的病機入手，病位在肝、在腎；肝郁是基礎(chǔ)，腎虛、陽痿是外在表現(xiàn)。《景岳全書》：“凡思慮焦勞，憂郁太過者，多致陽痿；凡驚恐不釋者，亦致陽痿?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰：“肝氣衰，筋不能用”，《素問》曰：“水生成，成生腎，腎生骨髓，髓生肝?！标幥o為宗筋所聚，肝主宗筋，肝之經(jīng)脈繞于陰器。說明肝腎功能在生理、病理上是密切相關(guān)的，既“肝腎同源”學(xué)說。

2.1 陽痿與肝的相關(guān)性研究 從生理上講，足厥陰肝經(jīng)之脈繞于陰器，故有“肝司陰器”之說。如《靈樞·經(jīng)脈》記載：“肝足厥陰之脈，循股陰，入毛中，過陰器——其別者，徑脛上睪，結(jié)于莖。”說明男性生殖器官分布有肝的經(jīng)脈。另肝有主藏血，主疏泄的生理功能，可調(diào)節(jié)支配宗筋的正常勃起功能。若肝血不能下達于宗筋，則宗筋勃起不能而致痿。肝主疏泄，肝之疏泄功能正常，則氣機調(diào)暢，則勃起自如；若疏泄不及，氣機郁滯，氣血不能下達于宗筋，則宗筋不能勃起[4]?！峨s病源流犀燭》曰：“又有失志之人，抑郁傷肝，肝木不能疏達，亦致陰痿不起?！惫矢问栊故顷栶舻闹饕C之一，導(dǎo)致肝失疏泄的主要原因是情志不遂，情志不遂、郁怒傷肝，或“思想無窮，所愿不得”，這些致病因素作用于肝，則氣機郁結(jié)、肝失條達、疏泄不及，血行紊亂，引起肝的氣機阻滯，失其調(diào)暢通達之性，導(dǎo)致“肝氣弱”而達不到“肝氣至”，氣血不榮陰莖，導(dǎo)致最終導(dǎo)致陽痿的發(fā)生?！端貑枴ゐ粽摗罚骸八枷霟o窮，所愿不得，意淫于外，入房太甚，宗筋弛縱，發(fā)為筋痿，及為白淫?！比缟纤?，肝在男性疾病具有重要作用，肝的疏泄功能正常對保持適度的性欲起重要作用。

2.2 陽痿與腎的相關(guān)性研究 從生理上來講，腎主藏精，開竅于前后二陰，從經(jīng)絡(luò)循行來看，腎與陰器具有密切的關(guān)系。如《靈樞·經(jīng)筋》：“足少陰之筋，起于小指之下，——而上循陰股，結(jié)于陰器”；《黃帝內(nèi)經(jīng)》：“北方黑色，入通于腎，開竅于二陰。”腎藏精，主生長發(fā)育與生殖，內(nèi)寄元陰元陽，少火根于腎。中醫(yī)之“腎”的功能體現(xiàn)在生殖器官及生殖功能兩方面，腎又通過經(jīng)絡(luò)聯(lián)絡(luò)于前陰生殖器官上。腎氣可分為腎陰、腎陽，對性功能的發(fā)生和維持起著至關(guān)重要的作用。腎陰滋養(yǎng)、濡潤外腎（睪丸、附睪、陰莖等外生殖器）；腎陽溫煦、推動陰莖勃起。陽痿、遺精、滑精等系腎陰、陽虛衰之故。如陽痿乃“腎虛不能榮于陰器，故萎弱也”。綜上所述，鄭玉琴主任認(rèn)為，陽痿的發(fā)生，與腎陽的虛衰具有明顯的相關(guān)性，腎陽虛是陽痿的另一個重要原因。

3 典型病例

陳某，男性，43歲，2018年12月10日就診。主因勃起硬度差，不能完成性生活1年余就診。既往史：患者1年前因單位崗位工作調(diào)動后，因經(jīng)濟、精神壓力較大，出現(xiàn)勃起硬度下降，力不從心，性生活不滿意，同時伴有性欲下降、精神疲憊、腰酸腿軟，無晨勃現(xiàn)象，因難以啟齒，未進行治療，后上述情況有逐漸加重，性交時難以完成?？滔掳Y，陰器難以勃起，勃起后硬度不夠，精神萎靡，乏力，伴耳鳴、眩暈，精神緊張，睡眠差，飲食可，入睡困難，半夜睡中易醒，醒后難以入睡，小便微黃，大便干，2～3日1行。舌暗紅，舌質(zhì)胖大有齒痕，苔薄白，脈沉。西醫(yī)診斷：勃起功能障礙；中醫(yī)診斷：陽痿。證型：肝郁腎虛血瘀。治以“疏肝解郁、益腎活血”為立法，擬柴胡疏肝散加減，處方：柴胡25g、陳皮10g、川芎10g、香附12g、枳殼15g、芍藥20g、酸棗仁30g、當(dāng)歸15g、郁金15g、蜈蚣3g、茯苓15g、川續(xù)斷10g、鎖陽10g、淫羊藿15g、生白術(shù)30g、丹參20g、首烏藤30g。14 劑，水煎服，2/日。同時給予右歸膠囊，6粒/次，每日2次，口服。囑忌辛辣、飲酒，多飲水。

2018年12月24日復(fù)診：患者訴藥后1周勃起功能明顯改善，性欲增強，同房2次，成功2次。精神較前明顯好轉(zhuǎn)，腰酸腿軟較前減輕，仍感入睡困難，心中懊惱，耳鳴。舌黯紅，舌邊有齒痕，苔薄白，脈細(xì)。前方加淡豆豉15g，蓮須10g，遠(yuǎn)志10g，以寧心除煩、祛痰通絡(luò)，繼服30劑，水煎服，每日2次，囑忌辛辣、飲酒，多飲水。

按：此患者診斷為陽痿，由所愿不隨、情志不暢、肝氣郁結(jié)，腎氣虧虛所導(dǎo)致?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，隨著高速的經(jīng)濟發(fā)展，男性的工作壓力、家庭壓力及環(huán)境壓力明顯增大，是導(dǎo)致陽痿的發(fā)病主要原因，占發(fā)病率的85%～90%[3]。這類男性患者，常伴有精神、神經(jīng)癥狀，加之如果配偶不能理解和支持，雖有性欲需求，但因精神緊張至同房時出現(xiàn)緊張的情緒，結(jié)果陰莖疲軟，不能完成性生活。本案乃肝郁腎虛血瘀之陽痿。肝氣郁結(jié)，氣滯血瘀，宗筋失養(yǎng)，故“血不充則莖不舉”；肝郁血瘀，心血失養(yǎng)，心不主神，故神情焦慮，失眠。治療上應(yīng)疏肝解郁、補腎填精活血，治療效果顯著。方中柴胡、陳皮、香附、枳殼、芍藥疏肝解郁；川芎、丹參、郁金、當(dāng)歸理氣活血；酸棗仁、首烏藤、淡豆豉安神定志除煩；蜈蚣為血肉有情之品，通陽氣；生白術(shù)健脾通便；鎖陽，又名不老藥，有補腎陽、益精血、潤腸通便之功效。川續(xù)斷、淫羊藿補腎陽，全方合用，達到疏肝解郁安神、補腎活血助陽之功效。另配右歸膠囊，具有溫補腎陽，填精止遺、起痿興陽的功效。諸藥共奏疏肝解郁安神、補腎活血通絡(luò)、助興陽之功，使肝氣得疏，肝血得調(diào)，兼顧補腎陽，使腎精血充足，故宗筋得血充而能舉。