鄭州市第七人民醫(yī)院（450000）陳艷麗

法洛四聯(lián)癥是可以手術根治的，但由于術前肺血減少，術后肺動脈狹窄得以矯治，肺血增加，加之體外循環(huán)的影響，故容易發(fā)生低心排出量綜合征、灌注肺和急性腎衰竭(ARF)等并發(fā)癥，因此加強術后重癥監(jiān)護至關重要?，F(xiàn)總結我科2015年3月～2016年3月收治的15例TOF患者術后重癥監(jiān)護的體會，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組15例中，男9例，女6例。年齡3.3月～7.8歲。平均體重8.5kg。合并房間隔缺損5例，動脈導管未閉2例，主要癥狀為不同程度的口唇及四肢末梢紫紺，杵狀指(趾)，活動后喜蹲踞，胸骨左緣3、4肋間均可聞及收縮期雜音，全組均有不同程度的肺動脈聽診區(qū)第二心音減弱，均無缺氧發(fā)作史。

1.2 手術方法 在體外循環(huán)中低溫低流量下對15例患兒行TOF根治術，術后均行重癥監(jiān)護治療。

2 結果

術后所有患兒紫紺消失，經(jīng)皮血氧飽和度達到92%以上。全組手術成功14例，死亡1例，重癥監(jiān)護期間并發(fā)低心排出量綜合征4例，急性腎衰竭4例。平均重癥監(jiān)護(2.4±0.5)天，呼吸機平均使用(1.5±0.4)h。多巴胺平均使用劑量為(5±2.2)μg·kg-1·h-1，平均使用(22±5.3)h。腎上腺素平均使用劑量為(0.05±0.02)μg·kg-1·h-1，平均使用(15±2.3)h。經(jīng)加強重癥監(jiān)護及治療，14例康復出院，1例死于心功能衰竭。

3 護理

3.1 循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)護 術后返回CSICU予以多功能監(jiān)護儀持續(xù)床旁監(jiān)測心率、心律、有創(chuàng)血壓、經(jīng)皮血氧飽和度、中心靜脈壓，左心房壓及四肢末梢情況，維持心率在120～150次/min，必要時平均心率可高達180～200次/min。平均動脈收縮壓50～80mmHg，中心靜脈壓6～12cmH2O[1]。術后嚴格控制液體的攝入量，所有液體均用微量泵，并在注射器上標明藥名、配制濃度、日期、時間，為確保藥物不間斷地準確輸入，以泵對泵換藥。術后用多巴酚丁胺3～5ug/(kg·min)，改善心功能，必要時遵醫(yī)囑可輔助腎上腺素0.05～0.1ug/(kg·min)經(jīng)中心靜脈導管泵入維持循環(huán)。

TOF患兒由于術前右心室肥厚及肺動脈發(fā)育不良，故應使中心靜脈壓維持稍高水平以增加右心室前負荷，從而通過異長調(diào)節(jié)，使右心室肌小節(jié)達到最適初長度，提高心排出量，一般應維持在4～8cmH2O左右，并要做好記錄。術后應根據(jù)血壓、中心靜脈壓、左房壓及血細胞比容等情況,為輸液、輸血及用藥提供依據(jù)[2]。

3.2 加強呼吸系統(tǒng)監(jiān)測與護理 術后均用小兒呼吸機輔助支持來維持有效的氣體交換，減少呼吸肌做功。在設定呼吸機參數(shù)時，一般常規(guī)設定3～5cmH2O的呼氣末正壓，進行正壓通氣，這樣可使小氣道和肺泡在呼氣末保持開放，此外還可以減少肺內(nèi)滲出，增加氧的彌散，改善通氣?；颊叻抵匕Y監(jiān)護室常規(guī)查血氣分析，并根據(jù)血氣分析結果隨時調(diào)整呼吸機參數(shù)。

3.3 加強神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護 TOF患兒由于長期處于缺氧狀態(tài)，加之術中低流量灌注導致中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生，因此加強中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護，及時處理神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥是十分必要的。中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥常表現(xiàn)為抽搐、煩躁、嗜睡、昏迷等。本組有2例發(fā)生此并發(fā)癥，1例表現(xiàn)為抽搐，1例表現(xiàn)為煩躁不安，經(jīng)排除其他系統(tǒng)疾患后均及時給予冰帽降溫、鎮(zhèn)靜、降顱壓、呼吸機輔助呼吸等處理，都得以順利康復。

3.4 預防和及時治療腎臟并發(fā)癥 TOF患兒腎臟處于相對缺血缺氧狀態(tài)，故RAAS系統(tǒng)相對激活，腎血管的收縮。手術中和手術后的循環(huán)不穩(wěn)定會導致血液的重新分配以滿足心腦血供，導致腎臟缺血。TOF患者血紅蛋白較高，紅細胞變形能力較差，故術中紅細胞破壞較其他心臟病嚴重，因此術后此類患者并發(fā)急性ARF的可能性相對較大。針對這種情況應加強重癥監(jiān)護期間對尿色、尿量的監(jiān)測；若尿量少于0.5ml·kg-1·h-1且血壓較低，應加強利尿，提高血壓。如發(fā)現(xiàn)血紅蛋白尿，應及時給予堿化尿液、利尿處理。

TOF患兒由于其特異性的病理生理改變，術后易于并發(fā)呼吸循環(huán)紊亂，并導致其他系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生，直接關系到預后；故術后早期加強監(jiān)護可以及早發(fā)現(xiàn)處理這些并發(fā)癥，從而提高手術成功率，降低圍手術期病死率。