阮 洪

(上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院北部，上海 201999)

麻醉學是一門免除個體疼痛感受的學問，它不僅可為手術(shù)治療提供有利條件，保障患者的生命安全，同時也為患者術(shù)后康復(fù)奠定了基礎(chǔ)?，F(xiàn)代麻醉學和護理學共同起源于19世紀中葉。1846年10月16日，美國康涅狄格州哈特福德市牙醫(yī)Dr.William T.Morton于麻省總醫(yī)院成功為1例患者施行了乙醚吸入麻醉。這一事件被公認為現(xiàn)代麻醉學發(fā)展的里程碑，標志著現(xiàn)代麻醉學的誕生。1853年，氯仿麻醉成功應(yīng)用于產(chǎn)科。1854年克里米亞戰(zhàn)爭中，南丁格爾率領(lǐng)38名護士，克服重重困難，前往戰(zhàn)地救護傷員，使傷員病死率由50.0%下降到2.2%，被稱為“提燈女神”和“克里米亞天使”。南丁格爾因此被視為現(xiàn)代護理學的創(chuàng)始者。1860年，世界上第一所正式的護士學校在英國圣托馬斯醫(yī)院創(chuàng)建，為護理教育奠定了基礎(chǔ)。麻醉學和護理學的同時代發(fā)展，促使外科醫(yī)師將部分麻醉協(xié)助工作交給了護士。因此，麻醉學發(fā)展早期，許多臨床麻醉工作是由護士參與完成的[1]。隨著醫(yī)學的飛速發(fā)展，醫(yī)護人員的認知不斷迭代，促進了相關(guān)學科不斷交叉，麻醉學和護理學在麻醉服務(wù)以及患者安全保障中的角色功能不斷拓展。本文擬從麻醉服務(wù)領(lǐng)域闡述對麻醉護理發(fā)展的思考。

1 國外麻醉護理發(fā)展現(xiàn)狀

由護士為患者提供麻醉服務(wù)至今已有100多年的歷史，麻醉護理最早出現(xiàn)于美國[2]。1989年，國際麻醉護理聯(lián)盟(the International Federation of Nurse Anesthetists,IFNA)正式宣告成立，旨在促進全球麻醉護理的交流，建立麻醉護理實踐及教育的國際性標準，提升麻醉護士的專業(yè)能力，從而為患者提供高質(zhì)量的麻醉護理服務(wù)[3]。參考IFNA的資料，蔣莉莉等[4]對美國、法國、英國、奧地利、韓國等國在麻醉服務(wù)提供者、麻醉護士在麻醉服務(wù)中的參與程度、麻醉護理教育的完善程度和麻醉護士臨床自主性等方面的現(xiàn)狀進行了對比分析。相關(guān)國家均有國家層面的麻醉護理教育機構(gòu)或項目，參與或申請教育的對象為本科畢業(yè)的注冊護士，并具有臨床工作經(jīng)歷和至少1年的急診相關(guān)工作經(jīng)歷；經(jīng)認證的注冊麻醉護士不斷充實臨床，滿足麻醉服務(wù)的需求，他們在提供麻醉服務(wù)時有不同程度的自主性。目前，美國麻醉護士的教育是研究生水平的碩士及博士學位教育，預(yù)計到2025年，經(jīng)認證的注冊麻醉護士的教育水平將提升至博士水平[5]。

2 國內(nèi)麻醉護理發(fā)展現(xiàn)狀

2.1 麻醉科獨立對麻醉護理發(fā)展的影響 1989年原衛(wèi)生部(89)第12號文件發(fā)布了關(guān)于將麻醉科改為臨床科室的通知，麻醉科被列入臨床醫(yī)學二級學科、醫(yī)院一級臨床科室，結(jié)束了麻醉科作為醫(yī)院醫(yī)技輔助科室角色的時代。隨著麻醉科作為獨立科室的發(fā)展，早期一部分由中專學歷護士轉(zhuǎn)型的“護士麻醉士”在歷史舞臺上慢慢隱退，他們有的繼續(xù)深造成為了麻醉醫(yī)師，有的轉(zhuǎn)到其他護理領(lǐng)域從事護理工作，也有的留在麻醉領(lǐng)域從事麻醉相關(guān)的輔助工作。隨著時間的推移，從事麻醉相關(guān)輔助工作的人員不斷減少。但同時，各醫(yī)院手術(shù)量不斷遞增，麻醉服務(wù)內(nèi)涵不斷拓展，麻醉服務(wù)工作量不斷提升。知網(wǎng)學術(shù)熱點趨勢顯示，2000年后，對麻醉護理的相關(guān)研究和討論成為麻醉領(lǐng)域的一個熱點。麻醉醫(yī)學專家呼吁有必要改變“醫(yī)、護、工”一條龍的落后局面，麻醉科應(yīng)配備專業(yè)的麻醉護士；同時，部分麻醉醫(yī)學專家也擔憂麻醉護士的出現(xiàn)是否會使工作模式回到“護士麻醉士”的舊時代。因此，麻醉專家在輿論界呼吁不走老路，要走現(xiàn)代化的中國麻醉護士發(fā)展之路[6]；并認為護理單元是構(gòu)成一個完整麻醉科的重要一環(huán)。

2.2 ?？谱o理發(fā)展推動了麻醉護理的發(fā)展 近年來，我國不少醫(yī)療機構(gòu)中，患者麻醉期間的部分麻醉護理工作由手術(shù)室護士來完成。隨著麻醉技術(shù)的發(fā)展及麻醉領(lǐng)域的拓展，麻醉服務(wù)已經(jīng)從手術(shù)室拓展到手術(shù)室以外的領(lǐng)域；同時，隨著外科手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)室護理也形成不同的亞專科護理方向，并不斷持續(xù)發(fā)展。原國家衛(wèi)計委在《中國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(2011—2015年)》[7]中已經(jīng)將建立?？谱o理崗位培訓(xùn)制度、建立包括手術(shù)室在內(nèi)的6類護理專業(yè)培訓(xùn)基地作為護理事業(yè)發(fā)展的階段性重點任務(wù)之一；并提出“十二五”期間應(yīng)為全國培養(yǎng)2.5萬名臨床專科護士。時隔5年,《中國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(2016—2020年)》再一次提出發(fā)展專科護士隊伍、提高專科護理水平的要求，提出應(yīng)選擇部分臨床急需、相對成熟的?？谱o理領(lǐng)域，逐步發(fā)展專科護士隊伍[8]。可見，發(fā)展?？谱o理已成為順應(yīng)臨床需求的學科發(fā)展趨勢。自1993年徐州醫(yī)學院麻醉學系和南京六合衛(wèi)校聯(lián)合在國內(nèi)開設(shè)了第1個3年制麻醉與護理專業(yè)(中專)后，部分醫(yī)院麻醉科出現(xiàn)少量護士。2004年，徐州醫(yī)學院組織了麻醉護理專業(yè)方向的學術(shù)論證會，并于同年率先開展了麻醉護理本科教育。2009年，衛(wèi)生部醫(yī)政司護理管理處的郭燕紅處長在太原舉辦的麻醉護理討論會上提出，一定要把麻醉護理工作納入到麻醉學科的整體發(fā)展工作中，可采取先行試點、取得經(jīng)驗，然后推廣的方式[9]。2015年，上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院獲批IFNA麻醉護理培訓(xùn)基地，成為中國第一個IFNA培訓(xùn)基地。2017年，南京明基醫(yī)院也通過了IFNA的麻醉護理培訓(xùn)基地認證。2017年12月12日，原國家衛(wèi)生計生委辦公廳出臺了關(guān)于醫(yī)療機構(gòu)麻醉科門診和護理單元設(shè)置管理工作的通知[10]，為麻醉護理的發(fā)展注入了新的希望。

2.3 相關(guān)研究的開展帶動了麻醉護理的發(fā)展 知網(wǎng)學術(shù)熱點顯示，2010年全國麻醉護理相關(guān)研究數(shù)量已達到2000年的7倍。蔣莉莉等[11]于2010年運用Delphi法進行了麻醉領(lǐng)域護理工作范疇的研究，針對麻醉界爭論并擔憂的“麻醉護士”是否會替代麻醉醫(yī)師的問題，用學術(shù)的視野進行了分析和闡述，提出包含4個維度、54個條目的麻醉?？谱o士工作范圍；并通過調(diào)查26所上海市三級醫(yī)院麻醉護理的開展情況[12]，梳理了存在的問題，明確了麻醉護理發(fā)展的內(nèi)涵。在此基礎(chǔ)上，胡嘉樂等[13]聚焦麻醉護理核心工作內(nèi)涵，研究了麻醉護士的核心能力。吳雋彥等[14]在麻醉護理核心能力研究的基礎(chǔ)上，結(jié)合IFNA相關(guān)內(nèi)容，開發(fā)了麻醉護理核心課程。相關(guān)研究從麻醉護士的工作職責及服務(wù)范疇定位，到與之匹配的核心能力確立，再到核心課程開發(fā)，完成了一系列?？瓢l(fā)展的基礎(chǔ)工作，也為麻醉?？谱o士的發(fā)展提供了理論依據(jù)和參考。

3 對我國麻醉護理發(fā)展的思考

麻醉護理如何在國家政策鼓勵下健康發(fā)展，并形成?？谱o理發(fā)展的良好生態(tài)，是需要護理人不斷思考和努力的課題。

3.1 以教育促進臨床護士麻醉護理能力提升 ①加強職后護理教育。麻醉服務(wù)領(lǐng)域是一個高風險地帶，需要從業(yè)人員具備扎實的專業(yè)知識，能夠沉著操作、嚴謹溝通等。目前，無論是大專還是本科畢業(yè)的護理專業(yè)學生，在職前教育階段對麻醉護理領(lǐng)域的相關(guān)知識接觸甚少，畢業(yè)后如直接進入麻醉科工作，會增加相關(guān)護理風險。因此，醫(yī)院有必要針對通用知識和?？颇芰⑾鄳?yīng)的培訓(xùn)制度，建立崗位勝任力標準，確立經(jīng)護理崗位培訓(xùn)合格后使用人才的機制，以滿足當下臨床對麻醉護理人員的急迫需求，降低臨床護理風險。②發(fā)揮行業(yè)學會或協(xié)會等機構(gòu)的培訓(xùn)職能。衛(wèi)生行政機關(guān)或護理學(協(xié))會等機構(gòu)，可通過設(shè)立麻醉護理培訓(xùn)項目及培訓(xùn)基地，使麻醉科護理人員能較為系統(tǒng)地學習麻醉護理相關(guān)知識和技能、麻醉護理管理和跨學科溝通技能，以解決臨床麻醉護理人員相關(guān)知識短缺的困境。③開展高層次專業(yè)護理教育。麻醉護理學是麻醉學與護理學交叉而形成的新型學科，需要對相關(guān)知識系統(tǒng)把握才能有效運用。國外申請攻讀麻醉護理專業(yè)碩士學位的前提條件是：完成護理學本科教育，并經(jīng)過1～2年的臨床實踐，再經(jīng)過至少1年的急診護理技能或重癥護理技能訓(xùn)練。有研究[15]認為，系統(tǒng)地學習麻醉護理相關(guān)知識需要1年的時間；而在臨床實踐中，因為參加培訓(xùn)的護士多為非脫產(chǎn)，故實際需要更長的時間。美國麻醉護士的專業(yè)教育年限為24～36個月不等，法國麻醉護士培訓(xùn)項目時間跨度為2年，且本科畢業(yè)后再學習的時長與專業(yè)碩士時長相仿。只有當社會形成良好的麻醉護理教育生態(tài)系統(tǒng)，護理人員具備了一定的知識結(jié)構(gòu)，臨床麻醉護理工作及科研才能有序進行，麻醉護理人員的資格認證才能得到有效落實。

3.2 以先進管理理念優(yōu)化麻醉護理管理 臨床中應(yīng)結(jié)合實際建立麻醉護理管理系統(tǒng)。根據(jù)系統(tǒng)理論，麻醉護理管理系統(tǒng)與其他護理管理系統(tǒng)都是護理管理的子系統(tǒng)。護理管理系統(tǒng)又是醫(yī)院管理系統(tǒng)的子系統(tǒng)，受醫(yī)院管理體系的制約。在醫(yī)院管理中，醫(yī)療系統(tǒng)中的院、科兩級管理是醫(yī)院職、權(quán)、利有效管理的方法之一。受醫(yī)院要素劃分制約，醫(yī)院護理管理系統(tǒng)有兩種模式：①院科兩級管理。即護理人員主要由科室管理。護理最高管理機構(gòu)則可體現(xiàn)其管理職能部門的職責，包括建立科室管理制度、規(guī)范相關(guān)標準、完善護理流程、制訂人力資源開發(fā)策略、督導(dǎo)護理質(zhì)量和患者安全等，形成科室自主運營的管理體制。②護理部垂直管理。即將護理系統(tǒng)獨立于科室外。與科室自主運營模式相比，護理最高管理機構(gòu)的其他職能依然存在，而將護理人力成本納入醫(yī)院大運營的管理體制。從科室微觀管理體系而言，麻醉護理與麻醉醫(yī)療是兩個各自獨立又互相依存的學科，當麻醉學科發(fā)展迅猛，就會更期待麻醉護理學科的發(fā)展；相反，如麻醉學科發(fā)展遲緩，其理念上接受麻醉護理可能還是一個問題。因此，在各專業(yè)學科不斷發(fā)展的今天，如何提升、轉(zhuǎn)型與如何融合、發(fā)展同等重要。這就需要相關(guān)學科帶頭人有強大的使命感，在不斷進取的過程中，帶領(lǐng)學科團隊共同成長。

3.3 以科學思維指導(dǎo)臨床麻醉護理實踐 麻醉護理作為一個新型學科，除要求相關(guān)人員學習麻醉護理相關(guān)知識和技能外，在實踐中運用科學思維審視麻醉護理內(nèi)涵顯得尤為重要。2018年，鄧金瑩等[16]對近4年國外麻醉護理研究文獻的共詞聚類分析顯示，國外麻醉的研究熱點主要包括：麻醉護理教育、術(shù)后疼痛的治療護理與管理、術(shù)后麻醉并發(fā)癥的控制和護理以及患者安全等。從麻醉護理學科發(fā)展伊始，我國麻醉護理已經(jīng)過10年的探索，通過科學研究的方法推動了共識的形成。如何發(fā)揮護理學和麻醉學的學科交叉特點，在借鑒國外麻醉護理研究的基礎(chǔ)上，發(fā)展和提升國內(nèi)麻醉護理實踐，更好地運用循證證據(jù)指導(dǎo)臨床護理，發(fā)展出具有本科及以上學歷結(jié)構(gòu)的麻醉護理隊伍、使護士重新走進麻醉服務(wù)領(lǐng)域，是國內(nèi)麻醉護理人需要思考和努力的。同時，建立不同層次的麻醉護理學術(shù)團體或分支機構(gòu)也是運用科學思維指導(dǎo)臨床麻醉護理實踐的有力保障。相關(guān)團體或機構(gòu)可以作為臨床麻醉護士思考、總結(jié)、再學習和研究的催化平臺，促使麻醉護理的持續(xù)發(fā)展。

4 小結(jié)

麻醉護理在我國雖然起步較晚，但在專科護理不斷發(fā)展的時代背景下，我們要有接受挑戰(zhàn)的勇氣；在麻醉服務(wù)過程中，不斷向先進的醫(yī)學學習，向護理相關(guān)的心理學、社會學學習；跨出護理邊界，參與醫(yī)療、心理、社會交流；跨出國門，參與國際交流；在國際麻醉護理聯(lián)盟組織中爭取更多的話語權(quán)，讓中國的護理對世界產(chǎn)生影響。