譫妄是急性發(fā)作的意識混亂伴注意力不集中,思維混亂不連貫及感知功能異常。由于隨增齡出現的大腦儲備功能下降,譫妄在老年人群中發(fā)病率極高。譫妄增加老年人失能、死亡風險,導致老人許多不良預后結局,增加醫(yī)療費用及社會保障費用,造成沉重的社會負擔[1]。譫妄作為一種復雜的急性腦功能異常,診斷標準比較復雜,常被漏診、誤診和誤治。本文特此對譫妄的診斷工具進行綜述,以期提高臨床譫妄的識別及診斷率,并為今后譫妄診治研究提供重要依據。

1 譫妄診斷的金標準

根據美國精神疾病診斷與統計手冊第5版(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-V, DSM-V)的定義[2],譫妄診斷的金標準如下:(1)注意障礙(指向、集中、維持和轉移注意力的能力降低)和意識障礙(對環(huán)境的定向減弱)。(2)急性發(fā)作(通常數小時至數日),與平?；€的注意力和意識相比有變化,在1 d中癥狀有波動的趨勢。(3)伴有其他認知功能障礙(如:記憶缺陷、定向不良、語言障礙、視覺空間能力障礙或知覺障礙)。(4)第1條及第3條的異常表現無法用已有的、已確定的或正在進行的神經認知疾病來更好地解釋;病人無覺醒水平的嚴重下降,例如昏迷。(5)病史、體格檢查或實驗室檢查的證據支持以上的異常表現是由軀體疾病、物質中毒/戒斷、藥物不良反應或多種病因導致的。

2 譫妄的早期識別

臨床上譫妄常被漏診,有研究報道譫妄的漏診率在55%～70%[3-4]。因此早期發(fā)現譫妄,提高臨床的譫妄早期識別率非常重要。臨床上可從以下幾個方面提高譫妄的識別及診斷率。

2.1 重視病人出現的臨床癥狀 我們不能忽略病人出現的任何精神癥狀,最先觀察到的臨床癥狀常為意識改變,幻覺、胡言亂語、行為異常等也常見。當我們觀察到病人出現精神癥狀時,可嘗試與病人進行交流,在搜集病史的過程中對其注意力及定向能力、記憶力等進行簡單評估。

2.2 詢問照護人員及家屬 在臨床實踐中,有時因病人的意識改變及不配合,我們很難從病人處采集病史。這時我們建議對能觀察到病人精神波動的照護人員或家庭成員進行詢問,收集信息。重點詢問病人意識狀態(tài)的基線情況及病史資料,如近期是否發(fā)熱、用藥情況、病人近期的精神情況及發(fā)病時具體癥狀等,并與目前情況進行比較,從而判定有無譫妄。

2.3 注意力檢查 如果病人精神情況有異,應對病人進行正式的注意力測試。常用的測試注意力的方法包括:(1)數字廣度測驗:順背或倒背數字,正背5個或者倒背4個為正常;(2)星期倒數或者月份倒數:該方法受教育、記憶力、聽力等影響小,正數以及倒數星期一到星期天,1月到12月,倒背完整星期或月份為正常;(3)連續(xù)執(zhí)行任務:在清單中聽到特定的字母或數字時舉手,能正確完成為正常;(4)出示5幅圖,請病人記住,然后在10幅圖片中找出這5幅圖,完全正確為正常;(5)簡易精神狀態(tài)檢查(Mini-Mental State Examination,MMSE)[5]中的100減7連續(xù)計算:正確完成計算為正常。

3 譫妄的篩查工具

為了快速識別譫妄,提高譫妄診斷的準確度,臨床工作中常常使用一些量表篩查譫妄。一篇系統評價納入以金標準為對照高質量的25項診斷性研究,共納入3027例病人,對11種床旁識別譫妄的工具進行分析。結果發(fā)現:有5個量表診斷的陽性預測值>0.5,且陰性預測值<0.2,提示這5個量表診斷價值較高,分別為:意識模糊評估法(Confusion Assessment Method, CAM)、譫妄篩查量表(Delirium Obsenvation Screening Scale, DOSS)、譫妄評定量表98修訂版(Delirium Rating Scale-Revised-98, DRS-R-98)、Global Attentiveness Rating(GAR)、記憶譫妄評估量表(Memorial Delirium Assessment Scale,MDAS)[6]。下面我們對常用的幾種譫妄篩查工具進行介紹。

3.1 CAM CAM是目前使用最廣的譫妄量表,適合醫(yī)務人員、評估員、陪護及家屬使用。CAM整個評估約需5 min,針對譫妄的4個特征分別測量了4個問題條目:(1)急性起病或精神狀態(tài)的波動性改變;(2)注意力集中困難;(3)思維混亂;(4)意識狀態(tài)改變。診斷要求必須滿足(1)和(2)這2條,且至少滿足(3)或(4)中的1條或2條。該量表具有較高的敏感性(94%～100%)和特異性(90%～95%)[7],適用于急診室及長期護理機構等多個科室[8]。

3.2 ICU意識模糊評估量表(Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit, CAM-ICU) 在CAM量表的基礎上,還衍生出CAM-ICU,適用于在ICU中識別譫妄。對于無法進行言語交流的病人,該工具將觀察到的病人行為、病人對簡單問題的非語言性反應及視覺和聽覺識別任務考慮在內。CAM-ICU在ICU中對譫妄評估具有較高的敏感性(93%～100%)及特異性(98%～100%)[9]。

3.3 3分鐘譫妄診斷量表(3-minute Diagnostic interview for CAM,3D-CAM) 3D-CAM是一種基于CAM研發(fā)出來的譫妄評估量表,評估時間大約需要3 min,評估內容主要圍繞CAM的4個核心特征進行,包括3個定向問題,4個注意力問題,3項癥狀調查和10個觀察問題,其敏感性為95%,特異性為94%[10]。

3.4 4A測試(4AT) 4AT改良版提供了一個認知障礙的評分范圍,操作簡便,已在各種臨床環(huán)境下得到驗證,敏感性為89.7%,特異性為84.1%[11]。

3.5 重癥監(jiān)護譫妄篩查量表(Intensive Care Delirium Screening Checklist, ICDSC) 有研究證實該工具在ICU中對譫妄的診斷性能與CAM-ICU的一致性很高[12]。

3.6 護理譫妄癥狀清單(Nursing Delirium Symptom Checklist, Nu-DESC) 它包括對空間定位異常、行為異常、語言異常、幻覺或精神運動遲緩的評估。該量表的敏感性為72%,特異性為80%。但由于該量表過度重視激越及躁動癥狀,忽略了某些以嗜睡、昏睡為癥狀表現的活動抑制性譫妄病人[13]。

3.7 電子病歷問卷(a chart-based method for identification of delirium) 經過培訓的臨床人員使用電子病歷進行譫妄評估,不受時間及空間的限制,可識別夜間突發(fā)的譫妄,減少臨床譫妄的漏診率。但由于受電子病歷記錄質量等影響,與CAM對比,其敏感性僅為74%,特異性為83%[14]。

4 譫妄的嚴重程度評估工具

4.1 基于意識模糊評估法的譫妄嚴重程度測量(a new delirium severity measure based on the confusion assessment method, CAM-S) 該量表是基于CAM量表研發(fā)的一種新的對譫妄嚴重程度的評估工具,可以由訓練后的志愿者或護士進行評估。CAM-S可同時進行譫妄診斷和嚴重程度評估。一項研究納入2個隊列,總計超過1219例病人,結果提示CAM-S對與譫妄相關的重要臨床結果(包括住院時間、住院費用、養(yǎng)老院安置和死亡)具有很高的預測效度[15]。

4.2 DRS-R-98 該量表包含16項條目:13項嚴重程度條目(睡眠、感知、情緒、言語、思維、精神運動、記憶、注意力、定向力、視覺空間能力等)和3項診斷條目,其靈敏度及特異度分別為86%～100%和77%～93%[16]。其對譫妄的評估比較全面,但所需評估時間也較長,大約為20～30 min,臨床可行性較低。

4.3 MDAS 主要用于評估急性認知功能障礙及譫妄癥狀的嚴重程度。由10個測試條目組成,依次為意識障礙、定向障礙、短時記憶損害、數字記憶廣度障礙、注意障礙、思維混亂、知覺障礙、妄想、精神運動性興奮/抑制及睡眠-覺醒周期紊亂。評估時間大約需要10～15 min。一項關于晚期癌癥病人的研究報告稱,與CAM相比其特異性為94%,敏感性為68%[17]。

需要注意的是,譫妄的最終診斷如DSM-V,還是應由訓練有素、經驗豐富的專科醫(yī)生得出,需要進行認知測試和神經學檢查,包括精神狀態(tài)變化、嚴重程度波動、注意力不集中(持續(xù)注意力和跟隨談話的能力下降)、思維混亂(如記憶、方向或語言方面的問題)、意識受損(如高度警覺、困倦或昏迷)等方面。

5 譫妄的評估診斷流程

對于譫妄高危病人,如存在多種基礎疾病、高齡、合并認知功能障礙等,幾乎任何一個微小的打擊都可誘發(fā)譫妄[18]。因此,對譫妄病人進行病史及體格檢查有助于發(fā)現譫妄誘因。常見的誘因包括:水電解質紊亂、感染、藥物中毒、代謝障礙、低灌注狀態(tài)、術后狀態(tài)、酒精中毒及戒斷等。

5.1 用藥情況 有研究報道,藥物中毒約占所有譫妄病例的30%[19]。因此,需先對病人的整體用藥情況進行回顧。

5.2 實驗室檢查 當病因不能立即明確,應考慮進行有目的的多種實驗室檢查。常規(guī)實驗室檢查包括:血常規(guī)、血電解質、肝功能、腎功能、尿液分析、尿培養(yǎng)等。對可疑藥物中毒的譫妄病人,應為病人進行藥物水平檢查,如地高辛、奎尼丁等。臨床醫(yī)師需明確一些藥物在治療劑量仍可能引發(fā)譫妄,如地高辛、鋰劑等。血氣分析對于心肺功能不全的病人是非常必要的檢查項目,有助于醫(yī)生發(fā)現呼吸功能的衰竭及代謝紊亂。

5.3 神經影像學檢查 對于初始評估為譫妄的病人且病因不明確時,有必要進行神經影像學檢查。即使病人無神經系統的陽性體征,仍不能排除神經系統病變的可能性。一項回顧性研究提示,在頭部CT中最常見的異常通常為誘發(fā)譫妄的慢性疾病[20]。

5.4 腰椎穿刺 不做常規(guī)要求,但是有助于排除腦膜炎等疾病。一些老年病人的細菌性腦膜炎可能不表現為典型的發(fā)熱、頭痛及腦膜刺激征,而以譫妄為唯一的癥狀。腦脊液分析可能是識別細菌性及無菌性腦膜炎及腦炎的唯一診斷工具。對于其他的感染性病灶很明顯的老年病人,則沒有必要立即進行腦脊液評估。但當譫妄的病因不明顯時,必須進行腰椎穿刺。對于發(fā)熱的譫妄病人,即使病人已經存在譫妄的可疑誘因,臨床醫(yī)生也建議盡早考慮進行腦脊液檢查。一項回顧性研究分析了232例因神智改變入院進行腰椎穿刺的病人,結果發(fā)現11%的穿刺結果呈陽性,而在疑似存在社區(qū)獲得性腦膜炎病人中,檢出率最高[21]。

5.5 腦電圖檢查 在意識改變的病人中,腦電圖可幫助確診某些具有特征性腦電圖的代謝性腦病病人或感染性腦炎病人排除癲癇發(fā)作,尤其是非驚厥性或亞臨床癲癇發(fā)作。對于任何不明原因意識改變的病人,均應進行腦電圖評估[22]。

6 總結

譫妄是一種常見的、嚴重的老年綜合征,與老年病人癡呆發(fā)生率和死亡率的增加密切相關,導致社會醫(yī)療成本增加。近幾年新開發(fā)的簡易篩查工具3D-CAM和4AT,有助于改善譫妄的早期識別。譫妄的嚴重程度評估,如CAM-S評分,被認為對追蹤譫妄臨床進程、預測預后和治療反應等方面非常重要。為了進一步提高臨床譫妄識別率,彌補夜間譫妄以及回顧性研究的缺陷,建議臨床醫(yī)師同時使用床旁評估工具及電子病歷問卷綜合評估。譫妄的誘因是干預的靶點,需結合實驗室檢查等方法盡可能地尋找到病人的發(fā)病原因,有助于制定下一步干預計劃。