沈思軼，張 賢，董忻悅，陸飛歆

（復旦大學附屬中山醫(yī)院，上海 200032）

心力衰竭（簡稱心衰）是多種心血管疾病的最終歸宿和主要死亡原因［1］。有研究結果顯示，中國心衰患者超過1000萬人，美國心衰患者達500萬人，其中心衰患者30 d內再住院率接近24.8%，半年內再住院率達50.0%［2］。我國心衰患者出院后癥狀管理執(zhí)行率差、自我管理能力低、生活質量差，1年內累積再住院率或病死率達34.3%［3］。健康管理是指對個人健康信息分析后進行的健康及疾病危險性評估，識別并控制危險因素，再實施個體化的健康教育醫(yī)療服務需求指導［4］。高再住院率說明了心衰患者健康管理的重要性，然而傳統(tǒng)的醫(yī)療護理模式并不能滿足心衰患者進行長期、大規(guī)模、低成本的健康管理［5］。移動健康是指通過移動設備提供的醫(yī)療和公共衛(wèi)生操作服務［6］。而移動互聯(lián)網健康技術（mobile internet health technology）是移動健康和互聯(lián)網融合的產物，主要通過軟件與硬件的綜合應用，將互聯(lián)網平臺、模式與移動通信技術結合，具有移動、便捷等特點，也兼具互聯(lián)網分享、開放、互動的優(yōu)勢［7］。國內外學者就移動互聯(lián)網技術在心衰患者健康管理中的應用進行了大量研究，現(xiàn)綜述如下。

1 移動互聯(lián)網技術應用于心力衰竭患者健康管理中的形式

1.1 專業(yè)網站 Payne等［8］通過建立專業(yè)網站為心衰患者提供如何建立健康的生活方式及規(guī)律鍛煉的健康管理視頻，該網站平臺用戶體驗良好，普遍認為視頻內容緊扣主題、通俗易懂、為其所需、寓教于樂。Wu等［9］為心衰患者建立便于醫(yī)患溝通的電子網站，患者可通過網站及時上傳生命體征、體質量、癥狀等情況，醫(yī)師每日提供反饋并傳遞教育信息及診療建議，該網站促進了醫(yī)患實時溝通，更好地指導患者進行疾病自我管理。目前，我國尚缺乏專業(yè)網站在心力衰竭健康管理的應用報道。專業(yè)網站的健康管理模式使心力衰竭患者的疾病管理更專業(yè)、系統(tǒng)，但其維護成本比較高，且需要投入相當大的人力成本才能維持正常的運作。今后研究可以聚焦于以醫(yī)院為維護主體的心衰患者健康管理專業(yè)網站的建設。

1.2 移動社交平臺 國內外有很多關于移動社交平臺運用于心衰患者健康管理的研究報道。國內主要以微信形式的社交平臺為主，鄭桂香等［10］通過建立微信公眾號及加入微信群的形式對出院的慢性心衰患者進行延續(xù)性護理，結果顯示可以改善心衰患者的自我護理行為；謝春燕等［11］通過建立微信群指導出院心衰患者進行家庭康復，小組成員每天以視頻、圖片、文字形式在群內發(fā)送心力衰竭的相關健康教育內容。而Nundy等［12］通過短信提醒的形式，對心衰患者進行疾病、飲食指導，并提醒按時服藥等，參與者普遍對該方式較為滿意，并提升了心衰患者的服藥依從性及疾病自我管理能力；Cajita等［13］研究發(fā)現(xiàn)，通過手機向老年心衰患者實施心衰疾病指標干預是可以被接受的，關鍵在于使用的移動社交平臺要便于操作，并要獲得其照顧者對該平臺的支持。由此可見，移動社交平臺已成為互聯(lián)網技術應用于心衰健康管理的熱門途徑，其優(yōu)勢在于易于傳播并得到廣泛認可，投入成本低，維護者在時間上的可控性比較強，但移動社交平臺使用過程中與患者的交流互動非常重要。因此，在維護時必須注重與平臺使用者之間的溝通方式及頻次，這樣才能保證平臺的關注度；且微信群的形式需要注意群內成員的隱私保護及網絡安全等問題。

1.3 APP應用程序 APP是時下流行的移動通訊設備第三方應用程序。蔡小燕［14］通過手機APP醫(yī)師客戶端向患者定期發(fā)出自我管理相關指導，實現(xiàn)了與患者的互動交流，并證實能有效提高患者知識效度、改善對藥物和醫(yī)師的依賴性、提升疾病知識的掌握程度、提高自主護理管理意識、減少再住院率等。Martínez-Pérez等［15］比較了目前Android與ios系統(tǒng)里各類心臟疾病相關APP的內容和應用領域，其中心衰健康管理內容主要集中于心衰疾病康復、應對心衰疾病突發(fā)情況、心衰健康教育等方面。與移動社交平臺相比，APP應用程序維護成本比較高，但其網絡安全可控性比較強。

1.4 智能移動、穿戴設備 通過借鑒Duffy等［16］提出的標準電話訪問手稿，劉庚等［17］對80例慢性心衰患者實施了標準電話訪問管理，護士利用電話進行回訪和健康教育，使慢性心衰患者獲得了自我護理、監(jiān)測體質量、用藥指導、癥狀識別和應對疾病等知識，提高了其知識水平和生活質量。Zan 等［18］通過“I Get Better”系統(tǒng)（一個基于網站與電話回訪的心衰遠程控制程序）對21例成年心衰患者進行干預，要求患者每天早晨運用手機藍牙、電子血壓計等設備測理體質量、血壓、心率并，將結果上傳至網絡，結果顯示患者對此種干預手段非常滿意，提高了患者的治療依從性、監(jiān)測積極度、自我健康管理能力及生存質量，降低了再住院率等。Seto等［19］的研究要求患者通過手機藍牙將體質量、血壓和心電圖記錄數(shù)據(jù)傳輸至醫(yī)院云端的網絡數(shù)據(jù)庫，如患者未完成測量，手機可自動發(fā)出提醒并督促其主動監(jiān)測，研究者可根據(jù)患者臨床指標為其提出治療建議。在慢性心力衰竭康復方面，醫(yī)師和（或）治療師可通過遠程監(jiān)控心力衰竭患者的臨床癥狀和身體狀況參數(shù)，預見心力衰竭患者潛在的不穩(wěn)定情況，從而保證遠程心力衰竭康復的安全性［20］。同時，遠程醫(yī)療技術可以有效監(jiān)督患者進行運動訓練。國外心力衰竭遠程康復形式包括電話和（或）電子郵件心率監(jiān)測、電話傳輸心電圖監(jiān)測、帶遠程心電圖的遠程訓練儀、實時心電圖和語音電話傳輸心臟康復監(jiān)測等［21］。通過運用智能移動、穿戴設備，醫(yī)護人員可遠程指導慢性心衰患者進行疾病自我監(jiān)測與管理，掌握患者部分身體狀況參數(shù)并實施健康指導，從而提高慢性心衰患者疾病知識水平和生活質量，提升遠程心衰康復的安全性。

2 移動互聯(lián)網技術應用于心力衰竭患者的優(yōu)勢

2.1 提高患者的自我管理能力 慢性病患者自我管理是指個體管理疾病相關癥狀、治療、身心狀況及改變不良生活方式的能力［22］。Ramaekers 等［23］采用自行設計的“健康伙伴（Health Buddy）”居家遠程監(jiān)護系統(tǒng)為心衰患者提供健康教育和疾病咨詢，患者需每天自我監(jiān)測癥狀和體征，并回答系統(tǒng)提出的問題，通過3個月的對照研究，在限制液體攝入量、每日稱重、活動與鍛煉及限制飲酒4個方面，干預組的依從性均高于對照組，說明其有助于改善患者疾病相關健康行為習慣，并增加患者自我照顧能力。葉鷺萍等［24］運用自我管理APP指導心衰患者進行自我護理的綜合評估，制定個性化的護理任務，建立患者對自身疾病的動態(tài)管理，結果發(fā)現(xiàn)每日體質量監(jiān)測、水腫后就診、體質量加重就診、限制液體攝入量、遵醫(yī)服藥、規(guī)律的運動鍛煉這些管理項目均得到重視，再加以間斷性電話和定期門診隨訪，對患者起到了較好的督促、提醒作用。由此可見，通過精細化、科學化的推送提醒及專業(yè)的健康指導，以實現(xiàn)實時醫(yī)患溝通，可增加健康信息服務的深度和廣度，切實提升了患者的自我照護能力。

2.2 改善心力衰竭患者的情緒和生活負擔 移動互聯(lián)網技術應用于心衰患者可以有效改善心衰患者的情緒，提升其生活質量，降低生活成本。李潔［25］選取98例慢性心力衰竭患者，應用微信平臺對其進行延續(xù)護理干預，發(fā)現(xiàn)可改善慢性心力衰竭患者的焦慮、抑郁情緒，并提高其生活質量。Evangelista等［26］在教會患者使用遠程控制系統(tǒng)的情況下，囑患者每日測量體質量、心率、血壓，遠程控制系統(tǒng)在患者出現(xiàn)疑惑和生命體征接近臨界范圍時會向研究護士發(fā)出提醒，研究護士會通過電話與患者進行實時交流，通過3個月的干預后，患者生命質量、自我照護能力得以提升，緊張、焦慮等負性情緒得到改善。Athilingam等［27］通過質性研究了解“Heart M”APP的用戶實際體驗，結果顯示，該APP有利于患者居家自我疾病管理，增進了醫(yī)護人員與患者的溝通，降低了再住院率。移動互聯(lián)網技術在慢性心衰患者健康管理中的應用，能提升患者的自我照顧能力、提供情感支持，以此能增強患者安全感、緩解其不良情緒。

2.3 遠程監(jiān)控疾病指標并提升治療依從性 移動互聯(lián)網技術應用于遠程心衰疾病指標監(jiān)控，可及時發(fā)現(xiàn)患者病情變化并給予即刻指導，降低危險事件的發(fā)生率。 Goldstein 等［28］設計了一個為期 28 d、60 例患者參與的隨機對照試驗，分別采用電話提醒和手機推送兩種形式遠程提醒患者服藥劑量及頻次，比較兩組患者的接受度與用藥依從性，結果顯示，相比于電話提醒，患者更樂于接受手機推送的形式，但用藥依從性方面無明顯差異。Patel等［29］使用移動服藥提醒軟件對心衰患者進行3個月干預，結果顯示，干預中患者的藥品購買率高于干預前和干預后，血壓達標率也更優(yōu)?？梢?，移動互聯(lián)網技術在慢性心衰患者健康管理中的應用，可遠程監(jiān)控患者疾病特征指標，提高患者藥物使用依從性，從而穩(wěn)定疾病狀況、降低疾病風險。

2.4 增進護患溝通并提高護理工作滿意度 冼慧儀等［30］選取70例慢性心力衰竭住院患者，通過微信朋友圈及微信群功能，定期向患者推送慢性心衰院外自我護理講座視頻或音頻文件，對于無法使用微信功能的患者以短信形式推送健康教育知識，結果顯示，患者對該形式的延伸護理工作總滿意率提升了28.6%，自我護理水平也得以提升。Maric等［31］調查遠程監(jiān)控心衰患者網站的使用情況，結果顯示，參與者和護士對此普遍接受，但需要在更大的研究人群中進一步驗證。Wu等［32］通過調查發(fā)現(xiàn)，患者認為通過手機增加了與醫(yī)護人員的溝通，該方式便捷有效，得到多數(shù)患者的認可。綜上，移動互聯(lián)網技術應用于慢性心衰患者健康管理，可增進護患交流、提升患者對護士的滿意度。

3 移動互聯(lián)網技術在慢性心衰患者健康管理應用中的改進建議

3.1 移動互聯(lián)網技術的專業(yè)性與安全性有待提升 移動互聯(lián)網技術應用于健康管理領域是一種新興的醫(yī)療服務模式，主要存在監(jiān)管缺乏相關法律規(guī)范及統(tǒng)一的標準，服務的內容缺乏循證依據(jù)，構建流程缺少指南規(guī)范，用戶的個人隱私存在泄漏風險等。且目前健康管理領域中的移動互聯(lián)網技術研究，對患者干預內容的隨意性較大，覆蓋面不斷擴大，但干預效果卻不盡如人意。Sunyaev等［33］報道顯示，僅有30%的醫(yī)療APP會告知用戶其健康數(shù)據(jù)是否會發(fā)送給第三方，醫(yī)務人員通過移動設備訪問或保存健康信息時，數(shù)據(jù)可能會泄漏。我國目前使用的移動醫(yī)療技術主要是醫(yī)護人員自行設計而成的，尚未形成一種有效的團隊干預模式。缺少專業(yè)移動醫(yī)療團隊多角度、全方位的干預，會造成健康教育移動醫(yī)療服務的專業(yè)性和科學性受到質疑［34］。因此，還需進一步探索并建立專業(yè)的心衰患者移動醫(yī)療團隊，才能在專業(yè)度與安全度方面有所提升。

3.2 移動互聯(lián)網技術應用的個體性有待提升 目前，應用于國內健康管理領域中的移動互聯(lián)網技術，主要功能包括短信提醒、預約掛號、健康教育及線上繳費等，而采集終端等專業(yè)化醫(yī)學監(jiān)測移動工具及區(qū)域移動健康服務等并沒有很好地嵌入當下的模式中［35］。我國心力衰竭健康管理領域中使用較多的是統(tǒng)一推送疾病、康復、服藥指導等內容，缺乏針對患者不同時期的個性化、精細化的指導和反饋，造成其干預效果具有局限性，遠期效果無法得到保障。因而，如何充分利用移動與聯(lián)網健康技術，為患者制訂個性化的管理方案，讓更多患者從中真正獲益，體現(xiàn)移動健康的優(yōu)勢、便利性及先進性，是醫(yī)療機構工作人員未來可以探索和努力的方向。

3.3 心衰患者的網絡儲備知識不足 互聯(lián)網技術的普及度和經濟發(fā)展狀況是影響移動互聯(lián)網技術在心衰健康管理中應用的重要因素。然而，目前心力衰竭患者的網絡儲備知識參差不齊，在老年和偏遠貧困地區(qū)人群中尤為突出。這兩類人群在網絡、移動服務技術的接受和使用上仍存在較為突出的問題，給移動互聯(lián)網技術在慢性心衰患者健康管理中的應用帶來了不小的挑戰(zhàn)。這需要在使用初期對其進行相關的培訓，并在設計操作界面時盡可能做到簡單易操作，以幫助其盡快掌握和發(fā)展自身信息化技能［36］。

3.4 移動互聯(lián)網技術對傳統(tǒng)醫(yī)療模式的沖擊 伴隨移動互聯(lián)網技術的興起，部分慢性心衰患者及家屬通過各類網站、APP、微信公眾號等獲取大量疾病資訊，這一途徑的有利方面在于可幫助患者更為方便地了解心衰疾病知識，然而其不利方面主要在于其可能造成患者盲目相信網絡信息，殊不知其內容的質量參差不齊；當網絡疾病信息與醫(yī)師診療建議發(fā)生沖突時，部分患者會對醫(yī)師信任度降低，并產生焦慮情緒［37］。當慢性心衰患者面對海量網絡疾病信息時，醫(yī)護人員應指導其理性獲取專業(yè)的心衰疾病網絡信息資源，并向其解釋以目前醫(yī)療技術和移動互聯(lián)網技術的發(fā)展，傳統(tǒng)醫(yī)療模式仍然是主要的，醫(yī)護人員的權威性、專業(yè)性不容小覷。移動互聯(lián)網技術在慢性心衰健康管理中的應用，應主要依賴于正規(guī)醫(yī)院與患者之間的移動互聯(lián)網溝通交流平臺，慢性心衰患者及家屬切勿輕信沒有資質的網絡平臺所提供的疾病信息。

4 小結與展望

移動互聯(lián)網健康技術具有覆蓋面廣、隨時接入、信息共享、長期監(jiān)測的特點，能夠有效降低心血管突發(fā)事件的發(fā)生率以及再入院率，提高患者滿意度，成為心力衰竭患者健康管理的重要方式之一［38］。但也存在如缺少相關法律規(guī)范監(jiān)管、對患者隱私缺少保護機制等問題。在設計和提供移動健康服務時，需兼顧不同教育程度、學習能力的群體，考慮其操作難易程度和使用體驗。目前國內多數(shù)研究主要集中于移動社交平臺和APP在慢性心力衰竭患者健康管理中的應用，且內容多為健康教育，相較于國外研究更重視特征指標監(jiān)測和實時醫(yī)患溝通，其側重點與覆蓋范圍還有不足及改進之處，這應成為國內未來側重發(fā)展和研究的方向。同時，雖然移動互聯(lián)網健康技術廣泛應用于慢性心衰患者的健康管理，但其作用和質量卻不盡相同，這給患者從中甄別優(yōu)劣帶來了不少困惑與顧慮［39］。因而，移動互聯(lián)網技術的作用并不能取代醫(yī)療機構，其主要作用是輔助患者進行疾病與健康管理，可與門診定期隨訪、藥物調整并駕齊驅，當患者出現(xiàn)移動健康應用程序不能有效控制管理癥狀時，必須及時就醫(yī)。