李 納

（江蘇省南通大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南通 226006）

現(xiàn)將我院對高齡肺癌患者術(shù)后的護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

我院2015年1月-2017年12月共為83例老年肺癌患者施行了肺癌切除手術(shù)。男性70例，女性13例，年齡70-81歲，中位年齡75歲。

1.2 手術(shù)方式

本組83例病人中行全肺切除術(shù)1例，支氣管袖狀切除加氣管隆凸成形術(shù)1例，支氣管袖狀切除4例。肺動脈成形術(shù)2例。單純肺葉切除術(shù)75例。

1.3 老年肺癌的臨床特點

（1）就診時間晚 老年肺癌就診時常以中晚期多見，癥狀、體征不典型，誤診率高。（2）常合并多種慢性病 合并癥包括肺部疾病、心臟疾病、糖尿病、肝腎功能不全、低蛋白血癥，尤以阻塞性肺病、心腦血管疾病和糖尿病多見。70歲以上老年人心肺功能降低，代償能力較差，肺手術(shù)后更易出現(xiàn)心肺并發(fā)癥。（3）機體免疫功能、創(chuàng)傷應(yīng)激、修復(fù)能力低下因此，手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率也隨著年齡的增長而增加。

1.4 老年患者心肺機能改變

1.4.1 呼吸系統(tǒng) 老年人呼吸道對刺激反應(yīng)遲鈍、呼吸肌張力降低不能有效地排除痰液。同時，因肺活量降低，殘氣量增加，導(dǎo)致潛在的低氧血癥，增加了呼吸衰竭發(fā)生的機會。

1.4.2 心血管系統(tǒng) 老年人由于動脈硬化和血管阻力增加，導(dǎo)致血壓升高、冠狀動脈硬化，致使心肌供血下降。長期心肌缺血使心臟收縮和心排量均下降，最終發(fā)生心衰。隨著年齡的增加，心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)障礙而出現(xiàn)心律失常。同樣，血管的病變也可出現(xiàn)腦卒中和腎功能損害。

1.4.3 其他改變 老年人由于腎血管硬化，腎血流降低，腎小球數(shù)量減少，腎功能降低，一旦出現(xiàn)脫水、失血、低血壓、缺氧時，易引起腎功能障礙、水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)。此外，由于唾液和胃液分泌減少，胃豁膜屏障功能降低，術(shù)后可出現(xiàn)上消化道出血。

2 護 理

2.1 手術(shù)前絕對戒煙

由于老年人呼吸系統(tǒng)的生理改變，加之吸煙使支氣管戮膜的假復(fù)層柱狀上皮受損，纖毛運動及排痰功能減弱，支氣管分泌物增多和滯留，增加了呼吸道感染的機會。因此，術(shù)前2周應(yīng)嚴格戒煙。本組吸煙者均在術(shù)前1-2周內(nèi)戒煙。

2.2 練習(xí)心肺功能及有效咳嗽排痰

（1）指導(dǎo)做深呼吸練習(xí)，每日2-3次，每次10-15min。（2）指導(dǎo)有效咳嗽，每日5-6次，每次咳嗽10-20次。（3）呼吸功能鍛煉器運動每日2-3次，每次10-15min。（4）散步或登樓梯運動 每次攀爬由3-4層到5-6層再逐步過渡到8-9層樓梯，每日2-3次，每次30min[1]。

2.3 術(shù)前治療合并癥與控制感染

老年患者常合并有高血壓、冠心病、糖尿病、低蛋白血癥等，本組患者有75例合并上述疾病，我們于手術(shù)前一周使用藥物或飲食療法控制血糖、血壓于安全水平，并注意糾正營養(yǎng)不良。對有腦梗死或心電圖檢查不正常者，術(shù)前給予正規(guī)治療。對合并呼吸道感染者，選用有效抗生素控制感染，本組患者均于手術(shù)前使用有效抗生素7-10d以控制感染。痰液粘稠者，術(shù)前用生理鹽水30ml加慶大霉素8萬U加糜蛋白酶4000U霧化吸入，每天3-4次，以稀釋痰液，促進排痰。調(diào)整患者到最佳術(shù)前狀態(tài)，提高手術(shù)耐受性，降低圍手術(shù)期危險，提高手術(shù)切除率，尤其是根治性切除率，減少術(shù)后并發(fā)癥和病死率。

2.4 手術(shù)中處理

手術(shù)操作要輕柔、熟練；手術(shù)切除范圍遵循“最大限度切除腫瘤組織，最大限度保留肺功能”的原則，則盡可能避免全肺切除。對于術(shù)前伴有較嚴重的心肺功能障礙者，則盡可能縮小手術(shù)范圍[2]。本組83例患者中有部分患者因病變范圍較大，僅1例行全肺切除，1例行支氣管袖狀切除加氣管隆凸成形，2例行肺動脈成形，4例行支氣管袖狀切除外，其余75例均行單純肺葉切除手術(shù)。

2.5 手術(shù)后密切監(jiān)護高齡患者均有不同程度的心肺功能減退，機體代償能力差，對手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉、缺氧、失血等耐受性差，容易發(fā)生并發(fā)癥。手術(shù)后人重癥監(jiān)護室行48 h以上專人監(jiān)護。密切觀察心率、心律情況，發(fā)現(xiàn)異常及時采取相應(yīng)措施。重視血氧飽和度監(jiān)測及血氣分析，以便早期發(fā)現(xiàn)低氧血癥。血氧飽和度在0.85-0.90提示呼吸道內(nèi)可能有較多分泌物阻塞，或已有肺炎、肺不張、氣胸及胸膜腔積液等并發(fā)癥，應(yīng)及時攝床旁X線胸片，必要時作血氣分析。血氧飽和度＜0.85提示有呼吸衰竭、成人呼吸窘迫綜合征發(fā)生，應(yīng)及時使用呼吸機和（或）氣管切開治療。本組術(shù)后低氧血癥患者由于連續(xù)進行血氧飽和度監(jiān)測，及早正確診斷和治療，均轉(zhuǎn)危為安。

3 討 論

老年患者由于生理機能改變，以及常常合并有多種慢性疾病，故在接受開胸手術(shù)前應(yīng)練習(xí)呼吸功能，有效治療合并癥及控制感染。手術(shù)切除范圍遵循“最大限度切除腫瘤組織，最大限度保留肺功能”。手術(shù)后密切監(jiān)護，保持呼吸道通暢，及時吸痰，必要時采用纖支鏡吸痰或氣管插管、氣管切開，應(yīng)用正性終末呼吸壓（PEEP），防止細支氣管及肺泡萎陷。改善肺泡通氣，使通氣血流比正常。老年人康復(fù)期功能鍛煉宜循序漸進。此外，注意保持情緒樂觀、心態(tài)放松，是保證老年肺癌患者手術(shù)成功的關(guān)鍵。