王 瑋

（山東省青島大學(xué)附屬煙臺毓璜頂醫(yī)院，山東 煙臺 264000）

腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）是經(jīng)胃腸道提供代謝需要的營養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持方式。它具有其不可替代的優(yōu)勢：無嚴(yán)重并發(fā)癥，可無限期延長使用；改善營養(yǎng)狀況，促進生長發(fā)育，維持腸道完整性，降低感染發(fā)生率，調(diào)節(jié)腸道菌群，促進腸黏膜修復(fù)[1]。但腸內(nèi)營養(yǎng)不包括使腸道休息[2]。本文就腸內(nèi)營養(yǎng)在ICU中的應(yīng)用現(xiàn)狀，ICU護士認(rèn)知水平較差的腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)知識，影響護士掌握的相關(guān)因素分析以及臨床相關(guān)的干預(yù)措施的開展等方面的研究進展綜述如下。

1 ICU護士對EN相關(guān)知識認(rèn)知水平較差的方面

1.1 營養(yǎng)支持的“目的與時機”

調(diào)查研究顯示營養(yǎng)支持的“目的與時機”的相關(guān)知識護士掌握較差。隨著對危重癥病人代謝狀況的深入研究和臨床實踐經(jīng)驗積累，重癥病人營養(yǎng)支持的目的是供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能；通過營養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強機體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸。危重癥病人的腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療是常用的方法，文獻(xiàn)報道顯示通過早期的腸內(nèi)營養(yǎng)減少并防治腸源性感染、腸衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生，有效糾正病人的全身癥狀，能夠大幅度的提高危重病人的救治成功率。目前的研究證實腸源性感染可誘發(fā)肺部感染。因此有必要提高護士對新理念的識別及獲取能力，從而緊跟臨床營養(yǎng)支持的發(fā)展進程。

1.2 胃殘余量監(jiān)測

研究顯示，護士對危重患者胃殘余量（GRV）的判斷和監(jiān)測掌握較差。臨床上常采用監(jiān)測GRV來評估危重患者的胃腸動力情況、腸內(nèi)營養(yǎng)耐受情況和返流、誤吸等風(fēng)險。但近年來，監(jiān)測GRV的準(zhǔn)確性和有效性越來越受到質(zhì)疑，許多國內(nèi)外的學(xué)者對此意見不一，美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會推薦，監(jiān)測GRV的標(biāo)準(zhǔn)是為了避免患者因不必要的停止喂養(yǎng)而導(dǎo)致營養(yǎng)不足。目前，國內(nèi)仍是以使用注射器監(jiān)測GRV作為腸內(nèi)營養(yǎng)時評估胃腸道運動功能的主要方法，王濯等人的Meta分析研究顯示用注射器抽吸的方式測量GRV,并不能完全反映胃內(nèi)容物的情況，故監(jiān)測GRV的有效性仍有待研究。因此為了患者的安全，依據(jù)《臨床營養(yǎng)護理指南》A級推薦“每4小時測定GRV”，因人而異，根據(jù)患者的實際病情，制定適宜的監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)，不能僅憑監(jiān)測GRV來評估胃腸道功能。黃瓊等的研究顯示，動態(tài)監(jiān)測GRV可有效減少胃內(nèi)容物的返流、誤吸及呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生。

1.3 對EN安全管理的認(rèn)知

研究表明護士對腸內(nèi)營養(yǎng)安全管理的認(rèn)知有待加強。

1.3.1 對于腸內(nèi)營養(yǎng)的最新技術(shù)

如經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造瘺術(shù)（PEJ）、經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)（PEG）的認(rèn)識較差。湯維娟等的研究顯示，只有48.3%的護士能理解PEG、PEJ可以到達(dá)的腸道范疇，分清楚管道在胃、空腸、十二指腸等部位的區(qū)別，然而只有分清管道實際到達(dá)的解剖位置，臨床上才能正確實施針對性的護理。

1.3.2 營養(yǎng)液的配置、準(zhǔn)備、實施和保存的過程中

常常忽略標(biāo)準(zhǔn)操作。腸內(nèi)營養(yǎng)有關(guān)指南指出，腸內(nèi)營養(yǎng)液的配置、喂養(yǎng)都必須嚴(yán)格無菌操作，現(xiàn)用現(xiàn)配，已配置好的營養(yǎng)液需要冷藏，24小時內(nèi)未使用或未用完的要丟棄。對于家屬自行制作的勻漿制劑，室溫下保存不應(yīng)超過4小時。

1.3.3 在實施腸內(nèi)營養(yǎng)的過程中

護士需要對喂養(yǎng)管的位置進行監(jiān)控。如喂養(yǎng)前后均需確定喂養(yǎng)管的位置，如懷疑置管移位或直接脫出者，必須重新調(diào)整或置入。使用螺旋鼻空腸管或經(jīng)內(nèi)鏡放置鼻空腸營養(yǎng)管，必須使用X線定位。而臨床上，護士仍普遍采用聽診器聽診來確定喂養(yǎng)管的位置。

1.3.4 再喂養(yǎng)綜合征的觀察與預(yù)防

對于腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床常見的并發(fā)癥，護士掌握較好。但是對于再喂養(yǎng)綜合征，大多數(shù)護士認(rèn)知較差。再喂養(yǎng)綜合征是一類營養(yǎng)失調(diào)的危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)期間發(fā)生的并發(fā)癥，這種并發(fā)癥可引起代謝和生理改變，導(dǎo)致磷、鉀、鎂離子和葡萄糖的耗盡或阻礙它們之間的相互交換。這些改變使患者出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)衰竭，出現(xiàn)昏睡，昏迷，意識障礙甚至死亡。

2 影響護士掌握腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)知識的兩大因素

第一，根據(jù)楊建華等研究中的單因素分析結(jié)果顯示，護士受教育的程度影響其掌握EN相關(guān)知識。第二，護士的工作年限亦影響護士的認(rèn)知程度，國外文獻(xiàn)報道，工作年限等因素影響護士專業(yè)能力的發(fā)展。

3 臨床給予的干預(yù)措施

臨床上對于危重癥患者實施營養(yǎng)支持時，需要根據(jù)患者的具體情況，選擇合適的營養(yǎng)支持方式，從而促進患者恢復(fù)。但腸內(nèi)營養(yǎng)支持如果操作不當(dāng)，就有可能引發(fā)很多并發(fā)癥，從而影響患者治療效果，甚至可能加重患者的病情，帶來更為嚴(yán)重的后果。因此ICU護士在對危重癥患者實施營養(yǎng)支持時，必須掌握相關(guān)的理論知識，以此指導(dǎo)臨床實踐的各項操作，規(guī)范化進行。而理論知識的獲取，必須開展關(guān)于腸內(nèi)營養(yǎng)支持護理相關(guān)知識的專業(yè)培訓(xùn)、強化監(jiān)督、及時更新觀念及知識儲備。加強護理人員腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)知識教育，推廣流程作為綜合措施進行干預(yù)，可顯著降低使用腸內(nèi)營養(yǎng)年齡≥60歲的危重病人的不耐受發(fā)生率。

腸內(nèi)營養(yǎng)在臨床上受到越來越多的關(guān)注與重視，它不僅為病人提供足夠的熱量和營養(yǎng)底物，還可以改善腸黏膜屏障功能，減少菌群移位，促進胃腸功能恢復(fù)等[3]。如何持續(xù)改進ICU護理人員在臨床工作中的質(zhì)量，體現(xiàn)護理人員在腸內(nèi)營養(yǎng)支持過程中的價值，還有待于護理管理者們進一步開展研究。