程 沛

（鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科，河南 鄭州 450000）

1 臨床資料

選取我院輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療孤立腎結(jié)石患者6例，男1例，女5例；年齡45～58歲，平均51.5歲；解剖性孤立腎2例，功能性孤立腎4例。所有患者術(shù)前均行腹平片(KUB)、靜脈腎盂造影(IVU)、泌尿系統(tǒng)CT及腎動(dòng)態(tài)檢查，已明確孤立腎結(jié)石的大小、位置及與腎盂腎盞的關(guān)系。其中結(jié)石位于腎下盞3例，上、中腎盞3例；結(jié)石直徑平均18mm。

2 結(jié) 果

本組2例患者行一次手術(shù)成功碎石，4例患者行兩次手術(shù)治療，第二次手術(shù)治療均在術(shù)后2周；其中6例患者術(shù)后均出現(xiàn)尿膿毒血癥；其中1例患者術(shù)后出現(xiàn)尿量減少，給予血液透析治療。6例患者術(shù)后1個(gè)月拔除雙J管，復(fù)查腹平片均顯示無明顯殘石，且無臨床癥狀。

3 護(hù) 理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 控制感染

術(shù)前常規(guī)留取血、尿常規(guī)、尿培養(yǎng)；血、尿常規(guī)陽性的患者應(yīng)用廣譜、高效抗生素控制感染，直到尿培養(yǎng)連續(xù)兩次轉(zhuǎn)為陰性者。

3.1.2 解除梗阻、充分引流

對(duì)于嚴(yán)重腎積水的患者，需先給予對(duì)癥治療，留置腎造瘺管或雙J管給予解除梗阻，同時(shí)通過觀察引流液的性狀、顏色、量，以便了解腎功能及感染控制情況。

3.1.3 術(shù)前詳細(xì)了解患者的既往病史

給予積極對(duì)癥治療，通過CT、靜脈腎盂造影等輔助檢查 ，了解患側(cè)腎、輸尿管形態(tài)及梗阻程度，同時(shí)了解結(jié)石所在的位置和硬度，保證術(shù)中軟鏡順利抵達(dá)結(jié)石部位[4]；術(shù)前要求患者戒煙2周 ，對(duì)于過度肥胖患者，應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)行有效深呼吸和屏氣練習(xí) ，已避免術(shù)中因呼吸頻率改變影響結(jié)石位置。

3.1.4 心理護(hù)理

多數(shù)患者由于對(duì)手術(shù)方式及預(yù)后的擔(dān)心，會(huì)表現(xiàn)出不同程度的緊 張 、焦慮心理，而孤立腎患者對(duì)腎功能的擔(dān)心更加重了他們對(duì)預(yù)后的擔(dān)憂。因此 ，護(hù)士應(yīng)主動(dòng)與患者溝通 ，讓患者了解手術(shù)的相關(guān)知識(shí)，告知患者醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者的病情，選擇個(gè)體化的治療方式，會(huì)選擇損傷更小 、并發(fā)癥發(fā)生率更低的手術(shù)方式，以消除患者顧慮 ，增強(qiáng)對(duì)手術(shù)的信心。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 尿膿毒血癥觀察與護(hù)理

患者手術(shù)后臨床表現(xiàn)并不典型 ， 因此術(shù)后需要嚴(yán)密觀察生命體征，及早發(fā)現(xiàn)尿膿毒血癥極為重要。術(shù)后2小時(shí)內(nèi)常規(guī)抽取血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、白介素、感染標(biāo)志物、腎功、電解質(zhì)，密切觀察患者神志 、生命體征變化，給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)及低流量吸氧 3升/分；立即建立至少兩路液體通道，迅速進(jìn)行液體復(fù)蘇和對(duì)癥支持治療 ，給予晶體溶液的同時(shí)也要注意膠體溶液的補(bǔ)充，常按照晶體：膠體（2:1比例）；同時(shí)監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量 ，注意補(bǔ)液速度，保證量出為入，必要時(shí)進(jìn)行中心靜脈壓的檢測(cè)，以保證維持血壓的穩(wěn)定和組織器官的有效灌注量[2]。同時(shí)早期遵醫(yī)囑給予及時(shí)、有效地高級(jí)別抗生素的應(yīng)用，根據(jù)血、尿培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整用量，遵循梯度抗生素的應(yīng)用的原則。

3.2.2 做好各種管道的護(hù)理

可用0.9%氯化鈉注射液擦洗尿道口2 次/日，并給予中國泌尿外科疾病診斷治療指南推薦的長(zhǎng)效抗菌材料應(yīng)用，分別噴在尿道口、尿管接口、尿袋傾倒口。保持尿管的密閉性，盡早評(píng)估拔除尿管，杜絕術(shù)后可能引起導(dǎo)管相關(guān)性感染的各種因素。

3.2.3 出血觀察與護(hù)理

輸尿管軟鏡碎石過程中常會(huì)伴有腎盞、輸尿管粘膜出血，同時(shí)，隨著手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)，沖水的壓力會(huì)導(dǎo)致腎盂、腎盞長(zhǎng)期處于急性擴(kuò)張狀態(tài)，而且激光在碎石的過程中也會(huì)對(duì)輸尿管粘膜造成不同程度的熱損傷。特別是對(duì)于孤立腎患者，由于腎實(shí)質(zhì)血管豐富 ，合并結(jié)石時(shí)會(huì)造成不同程度的腎積水，腎實(shí)質(zhì)會(huì)明顯變薄，腎臟會(huì)出現(xiàn)代償性改變，最終導(dǎo)致腎功能不全 ，更容易合并出血和感染等并發(fā)癥[3]。術(shù)后需做好管道的護(hù)理，嚴(yán)密觀察腎造瘺管內(nèi)引流液的顏色 、量及性狀 ，積極與手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行溝通，了解手術(shù)中情況，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予腎造瘺管夾閉，特別對(duì)手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)的患者更應(yīng)特別警惕 。

3.2.4 腎功能觀察與護(hù)理

術(shù)后需嚴(yán)格記錄24h出入量，嚴(yán)密觀察每小時(shí)尿量，了解患者有無水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，及時(shí)糾正高血鉀、酸中毒等；避免使用腎毒性的藥物，如氨基苷類抗生素、喹諾酮類藥物等。

尿膿毒血癥是輸尿管軟鏡碎石術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，主要由于感染性結(jié)石內(nèi)部有細(xì)菌未被控制，隨術(shù)中沖洗液流 出 ，導(dǎo)致腎盂內(nèi)壓升高，細(xì)菌經(jīng)破損的粘膜逆行入血等因素導(dǎo)致[1]。輸尿管軟鏡是利用人體泌尿系統(tǒng)自然腔道進(jìn)行碎石的一種微創(chuàng)手術(shù)方式，是目前治療泌尿系結(jié)石的常用手術(shù)方式并得到了臨床的廣泛應(yīng)用[5]。優(yōu)勢(shì)非常明顯，已被臨床廣泛應(yīng)用。但應(yīng)警惕其術(shù)后可能出現(xiàn)的相關(guān)并發(fā)癥，尤其是來勢(shì)兇猛的尿膿毒血癥，特別是孤立腎結(jié)石術(shù)后并發(fā)尿膿毒血癥。因此只有術(shù)前給予充分的術(shù)前準(zhǔn)備，做好個(gè)性化的心理護(hù)理 、術(shù)中有效控制壓和縮短手術(shù)時(shí)間、術(shù)后對(duì)尿膿毒血癥、出血、腎功能不全等并發(fā)癥給予早期、專業(yè)、規(guī)范的護(hù)理，才能促進(jìn)患者康復(fù)，達(dá)到最佳治療效果。