王和春

【摘要】通過臨床案例，分析疾病的病因病機(jī)及方藥配伍，探析臨床運(yùn)用龍膽瀉肝湯治療疾病的經(jīng)驗(yàn)，以期為龍膽瀉肝湯的臨床運(yùn)用提供參考。

【關(guān)鍵詞】龍膽瀉肝湯;遺精;痤瘡;膽囊結(jié)石;眩暈

【中圖分類號(hào)】R242 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】ISSN.2095.6681.2019.31..02

1 遺 精

丁某，男性，20歲，2017年4月6日初診?；颊咭姑露鄩?mèng)，夢(mèng)中遺精1周，一周內(nèi)發(fā)生5次，伴陰囊潮濕，心煩口苦，神疲乏力，偶有腰酸，納可，二便正常，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。中醫(yī)診斷：遺精，辨證為肝經(jīng)濕熱型，治以清肝泄熱，固精止遺。擬用龍膽瀉肝湯加減，藥用：龍膽草10 g、梔子10 g、黃芩15 g、車前子20 g（包煎）、柴胡10 g、生地15 g、當(dāng)歸10 g、澤瀉10 g、甘草10 g、金櫻子20 g、芡實(shí)30 g、淡竹葉10 g、煅龍骨30 g（先煎）、煅牡蠣30 g（先煎）、茯神20 g、夜交藤30 g，日一劑，服藥7劑，遺精次數(shù)明顯減少，一周內(nèi)發(fā)生2次，精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，繼服上方14劑，諸癥皆消。

按 《素問.六元正紀(jì)大論》曰：“熱淫于內(nèi)，治以咸寒，佐以甘苦，以酸收之，以苦發(fā)之，濕淫所勝，平以苦熱，佐以酸辛，以苦燥之，以淡泄之。”提出了對(duì)濕熱病證基本治則。明.龔信《古今醫(yī)鑒.遺精》說：“夫夢(mèng)遺精滑者，世人多作腎虛治—殊不知此證多屬脾胃，飲食厚味，痰火濕熱之人多有之”，肥甘厚味損傷脾胃，脾胃失運(yùn)，清陽(yáng)不升，則濕濁內(nèi)生流注于下，蘊(yùn)而生熱，熱擾精室，濕熱流注于肝脈，疏泄失度，而致遺精。本明代方隅《醫(yī)林繩墨》中言“夢(mèng)遺滑精，濕熱之乘”。進(jìn)一步充實(shí)了遺精的機(jī)理，認(rèn)為濕熱實(shí)邪可導(dǎo)致遺精病。本病為肝經(jīng)濕熱所致遺精，遵“實(shí)則泄其子，虛則補(bǔ)其母”之原則，方用龍膽瀉肝湯清泄肝經(jīng)濕熱，金櫻子、芡實(shí)補(bǔ)腎固精，煅龍骨、煅牡蠣澀精止遺，肝腎同治，淡竹葉清心火，茯神、夜交藤養(yǎng)心安神，諸藥合用，共奏清肝泄熱、固精止遺之功。

2 痤 瘡

付某，女性，18歲，2018年6月10日初診。前額部粉刺反復(fù)發(fā)作1年，加重1周。粉刺密集，色紅焮熱、疼痛，口干，心煩，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅，苔黃，脈滑數(shù)。中醫(yī)診斷：痤瘡，辨證為肝經(jīng)濕熱型，治以清瀉肝火、解毒化瘀，擬用龍膽瀉肝湯加減，藥用：龍膽草10 g、梔子10 g、黃芩10 g、柴胡10 g、車前子20 g（包煎）、生地黃15 g、金銀花20 g、連翹15 g，赤芍藥15 g、生大黃5 g，日一劑，服藥10劑，皮疹顏色變淡，大便通暢，上方減生大黃，繼服14劑，皮疹消退、諸癥皆消。囑患者清淡飲食、心情愉悅。

按 痤瘡是多發(fā)于青少年，是一種毛囊的慢性炎癥反應(yīng)。由于平素過食辛辣、肥甘厚味，導(dǎo)致脾胃受損，脾胃虛弱，運(yùn)化失職，濕邪內(nèi)生，久蘊(yùn)化熱，濕熱上熏顏面、血熱郁滯，受阻于肌膚而成。《外科正宗》云：“肺風(fēng)粉刺酒渣鼻三名同種——總皆血熱郁滯不散?！盵1]方用龍膽瀉肝湯清泄肝經(jīng)濕熱，金銀花、連翹清熱解毒，生大黃泄熱通便，赤芍藥活血化瘀、涼血?，F(xiàn)代藥理研究表明，赤芍藥鋅含量較高，鋅離子能抑制細(xì)胞因子誘導(dǎo)的鼠角質(zhì)形成細(xì)胞一氧化氮和一氧化氮合成酶的水平，從而發(fā)揮抗皮膚炎癥的作用。[2]諸藥合用，共奏清泄肝經(jīng)濕熱、解毒化瘀之功。

3 膽囊結(jié)石

劉某，女性，43歲，2018年9月11日初診。患有膽囊結(jié)石病史1年，右協(xié)脹痛3天，伴局部灼熱感，口苦、口干，心煩易怒，胃脘脹滿，食欲不佳，小便黃，大便干，舌質(zhì)紅苔黃，脈弦數(shù)。中醫(yī)診斷：膽脹，辨證為肝膽濕熱型，治以疏肝利膽、清熱利濕，擬用龍膽瀉肝湯加減，藥用：龍膽草10 g、梔子10 g、黃芩15 g、柴胡10 g、車前子20 g（包煎）、金錢草30 g、雞內(nèi)金15g、海金沙15g（包煎）、郁金15g、甘草10g、枳殼15g、元胡15 g、川楝子10 g、白術(shù)15 g、茯苓15 g，日一劑，服藥10劑，右協(xié)脹痛明顯減輕，余癥亦減輕，繼服上方10劑，諸癥基本消除，囑患者清淡飲食、調(diào)護(hù)脾胃。

按 右脅部為肝膽所居，多因長(zhǎng)期進(jìn)食肥甘厚味，滋生濕熱?！督饏T要略.臟腑經(jīng)絡(luò)先后病》云：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾。”說明肝病易于傳脾，肝主疏泄，體陰而用陽(yáng)，肝喜條達(dá)而惡抑郁。肝木疏土，助其運(yùn)化，脾土營(yíng)木，利其疏泄。平素嗜食肥甘厚味，脾失健運(yùn)，濕熱內(nèi)生，濕熱煎熬膽汁，形成結(jié)石，結(jié)石內(nèi)居與膽囊而影響肝之疏泄功能，不通則痛。方中龍膽瀉肝湯清泄肝膽濕熱，金錢草、雞內(nèi)金、海金沙清熱利濕通淋，為排石要藥，郁金解郁利膽、活血止痛，金鈴子散活血行氣止痛，白術(shù)、茯苓健脾，枳殼理氣寬腸，張雅媛等通過藥理實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)：金錢草萃取物有明顯的促進(jìn)膽汁分泌及降低膽汁中游離膽紅素和鈣離子的含量，顯著提高總膽汁酸的含量，從而抑制膽紅素的形成[3]。諸藥相合，共奏清利肝膽濕熱，通淋止痛之功。

4 眩 暈

鄭某，男性，32歲，2018年3月25日初診。頭暈、頭痛1天，伴耳鳴，面紅，心煩易怒，咽痛，口干口苦，大便干，舌質(zhì)紅苔黃，脈弦。血壓：收縮壓高達(dá)150 mmHg、中醫(yī)診斷：眩暈，辨證為肝經(jīng)濕熱、肝陽(yáng)上亢型，治以清泄肝熱、平肝熄風(fēng)，擬用龍膽瀉肝湯加減，藥用：龍膽草10 g、梔子10 g、黃芩15 g、車前子20 g（包煎）、生地15 g、柴胡10 g、石決明30 g（先煎）、天麻15 g、鉤藤15 g（后下）、生大黃5 g、牛膝15 g、益母草20 g，日1劑，服藥10劑，頭暈、頭痛減輕，余癥亦減輕，大便通暢，收縮壓130 mmHg，上方減生大黃，繼服14劑，收縮壓120 mmHg，諸癥皆消。

按 眩暈最早見于《內(nèi)經(jīng)》稱為“眩暈”、“眩”?！端貑?至真要大論》說：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝?！比~天士在《濕熱論》[4]中寫到：“濕與熱合，蒸郁而蒙蔽于上，淸竅為之壅塞，濁邪害清也”，認(rèn)為濕熱之邪可以致人以眩暈。朱丹溪[5]認(rèn)為濕熱之邪可由脾胃升降失司所致，而濕熱中阻又可導(dǎo)致清陽(yáng)不升，致人眩暈。古代文獻(xiàn)中認(rèn)為眩暈與肝的生理特性有密切的關(guān)系，肝主疏泄包括調(diào)控血量的作用?！澳居糁l(fā)—大風(fēng)乃至， 發(fā)擇木，木有變—甚則耳鳴眩轉(zhuǎn)，目不識(shí)人，善暴僵仆”。方中龍膽瀉肝湯清肝泄熱，天麻、鉤藤、石決明平肝熄風(fēng)，生大黃瀉火通便，益母草活血化瘀，牛膝引火下行，諸藥合用，共奏清肝泄熱，平肝熄風(fēng)之功。

參考文獻(xiàn)

[1] 陳實(shí)功.外科正宗.北京：人民衛(wèi)生出版社，1977，255.

[2] 尹東輝，段俊國(guó)，丁 紅，等.紫霄平痤顆粒治療血熱濕毒瘀阻型痤瘡116例[J]臨床研究中醫(yī)雜志，2004，45（12）：914-916.

[3] 張雅媛，馬世平.金錢草對(duì)食餌性膽色素結(jié)石的防治作用[J].中藥藥理與臨床，2004，20（2）：21-22.

[4] 清.葉天士.濕熱論[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：15.

[5] 元.朱丹溪.丹溪心法[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005.

本文編輯：李 豆