沙福祥

摘要：目的 ?觀察減壓植骨融合固定術(shù)及經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨融合聯(lián)合傷椎置釘術(shù)治療不穩(wěn)定性胸腰椎骨折合并脊髓損傷的臨床療效。方法 ?選取2015年4月～2018年4月我院收治的56例不穩(wěn)定性胸腰椎骨折合并脊髓損傷的患者，隨機(jī)分成對(duì)照組和觀察組，每組28例。對(duì)照組行減壓植骨融合固定術(shù)治療，觀察組行經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨融合聯(lián)合傷椎置釘術(shù)治療。術(shù)后隨訪1.5年（至2019年10月）。比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、椎體前緣高度丟失程度、Cobb角矯正和丟失情況、Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）、傷椎內(nèi)占位情況、脊髓功能E級(jí)、植骨融合率及術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果 ?觀察組的術(shù)中出血量少于對(duì)照組 [（420±210.67） ml vs （830.23±260.52）ml]，手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組 [（155.71±43.50） min vs （195.08±45.42） min]，Cobb角矯正丟失大于對(duì)照組 [（5.42±1.38）°vs （2.32±1.25）°]，椎體前緣高度丟失程度大于對(duì)照組 [（4.58±0.52）% ?vs （2.14±0.47）%]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組術(shù)前ODI指數(shù)、傷內(nèi)椎占位、脊髓功能E級(jí)及植骨融合率情況分別比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;隨訪時(shí)兩組ODI指數(shù)、傷內(nèi)椎占位情況及植骨融合率比較，脊髓功能E級(jí)占比升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（3.57% vs 17.86%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 ?經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨融合聯(lián)合傷椎置釘治療不穩(wěn)定性胸腰椎爆裂性骨折并脊髓損傷，固定安全可靠，出血量少，增加前中柱的穩(wěn)定性，促進(jìn)骨性融合以及恢復(fù)傷椎體的高度，減少術(shù)后并發(fā)癥，值得臨床應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：胸腰椎骨折;不穩(wěn)定;前路;后路;傷椎置釘

中圖分類號(hào)：R687.3 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.24.023

文章編號(hào)：1006-1959（2019）24-0072-03

A Comparative Study of Different Surgical Procedures in the Treatment

of Unstable Thoracolumbar Fracture

SHA Fu-xiang

（Branch of Affiliated Hospital of Nantong University/Department of Orthopaedics，

Nantong Geriatric Rehabilitation Hospital，Nantong 226000，Jiangsu，China）

Abstract：Objective ?To observe the clinical efficacy of decompressive bone graft fusion fixation and transpedicular pedicle bone graft fusion combined with vertebral nail placement in the treatment of unstable thoracolumbar fracture with spinal cord injury. Methods ?A total of 56 patients with unstable thoracolumbar fracture and spinal cord injuries treated in our hospital from April 2015 to April 2018 were randomly divided into the control group and the observation group， with 28 cases in each group. The control group underwent decompressive bone graft fusion and fixation， and the observation group underwent transpedicular bone graft fusion and vertebral nail placement. The postoperative follow-up was 1.5 years （until October 2019）. Comparison of surgical time， intraoperative blood loss， loss of anterior vertebral height， Cobb angle correction and loss， Oswestry dysfunction index （ODI）， intravertebral occupancy， spinal cord function E， and bone graft fusion and postoperative complications.Results ?The intraoperative blood loss in the observation group was less than the control group [（420.35±210.67） ml vs （830.23±260.52） ml]， and the operation time was shorter than the control group [（155.71±43.05） min vs （195.08±45.42） min]， Cobb angle angular correction loss was greater than the control group [（5.42 ± 1.38） ° vs （2.32±1.25）°]， and the degree of loss of the anterior height of the vertebral body was greater than that of the control group [（4.58±0.52）% vs （2.14± 0.47）%]，there was statistical significance （P<0.05）. At follow-up， the ODI index， vertebral space occupancy and bone graft fusion rate of the two groups were lower than before surgery， and the proportion of E-grade spinal cord function was increased before surgery，the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of complications in the observation group was lower than that in the control group （3.57% vs 17.86%），the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion ?Transpedicular pedicle vertebral bone grafting combined with vertebral nailing for the treatment of unstable thoracolumbar burst fracture and spinal cord injury is safe and reliable， with less bleeding， increased stability of the anterior column， and promoted bone fusion and Restoring the height of the injured vertebral body and reducing postoperative complications are worth clinical application.

Key words：Thoracolumbar fracture;Instability;Anterior approach;Posterior approach;Injured vertebrae nailing

胸腰椎骨折（thoracolumbar fracture）是臨床上最為常見的脊柱損傷，不穩(wěn)定性胸腰椎骨折極易合并脊髓神經(jīng)損傷，從而導(dǎo)致截癱等并發(fā)癥的發(fā) ? ? 生[1，2]，約占了胸腰段脊椎骨折并脊髓損傷的50%[3]。臨床治療胸腰椎骨折有手術(shù)和非手術(shù)治療，對(duì)于不穩(wěn)定性胸腰椎骨折臨床認(rèn)為以手術(shù)治療為主[4]。本研究觀察了減壓植骨融合固定術(shù)及經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨融合聯(lián)合傷椎置釘術(shù)治療不穩(wěn)定性胸腰椎骨折合并脊髓損傷的臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 ?選取2015年4月～2018年4月南通大學(xué)附屬醫(yī)院分院/南通市老年康復(fù)醫(yī)院收治不穩(wěn)定性胸腰椎骨折合并脊髓損傷的患者56例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各28例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意并審批通過，患者及家屬同意參與本研究，自愿簽署知情同意書。對(duì)照組男18例，女10例，年齡18～60歲，平均年齡（39.21±12.09）歲，致傷原因：交通事故18例，高空墜落傷8例，重物砸傷2例;觀察組男17例，女11例，年齡19～59歲，平均年齡（40.35±11.52）歲，致傷原因：交通事故19例，高空墜落傷8例，重物砸傷 ?1例。兩組骨折類型均為不穩(wěn)定性爆裂性骨折，均有神經(jīng)損傷。脊柱受累節(jié)段為T11～L2，對(duì)照組T11 5例，T12 8例，L1 11例，L2 4例，觀察組T11 7例，T12 10例，L1 9例，L2 2例，按Frankle分級(jí)，對(duì)照組A級(jí)2例，B級(jí)8例，C級(jí)7例，D級(jí)10例，E級(jí)1例，觀察組A級(jí)2例，B級(jí)7例，C級(jí)8例，D級(jí)8例，E級(jí)1例。兩組性別、年齡、致傷原因、神經(jīng)功能、損傷部位比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），均衡可比。

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn)[5] ?納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合胸腰椎骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)MRI確診;②無手術(shù)禁忌證;③患者精神狀況良好，對(duì)于研究的順從性、可隨訪性良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①神經(jīng)功能嚴(yán)重受損;②合并心、肺、腎功能疾病等嚴(yán)重?fù)p傷者;③腫瘤導(dǎo)致病理性骨折。

1.3方法 ?對(duì)照組行減壓植骨融合固定術(shù)治療，觀察組行經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨融合聯(lián)合傷椎置釘術(shù)治療，術(shù)后隨訪至2019年10月。

1.3.1對(duì)照組 ?患者取右側(cè)臥位，全麻、氣管插管，充分暴露傷椎上下相鄰節(jié)段椎板及關(guān)節(jié)突，切口根據(jù)病變部位節(jié)段水平來選擇，進(jìn)入胸腹膜之后，充分暴露傷椎、上下正常椎體、橫突及關(guān)節(jié)突。行傷椎全切除，充分減壓椎管前方。利用椎間撐開器來撐開上下椎體，恢復(fù)患者正常的脊柱序列。將需要植骨塊長度測(cè)好，再把三層皮質(zhì)骨髂骨取出備用;將固定螺栓擰入椎體、備用植骨塊置于上下椎體間，X線透視以確認(rèn)內(nèi)固定的位置。術(shù)畢，沖洗切口、置引流管、逐層縫合[6]。

1.3.2觀察組 ?經(jīng)椎弓根在傷椎骨折嚴(yán)重側(cè)植骨，經(jīng)椎弓根在相對(duì)完整側(cè)置釘短節(jié)段撐開復(fù)位固定，患者取俯臥位，采用后正中入路切口，依次切開并鈍性分離椎旁肌，充分暴露傷椎上下的相鄰節(jié)段椎板及關(guān)節(jié)突，根據(jù)胸腰椎的椎弓根定位法來進(jìn)釘，術(shù)中依照影像學(xué)的檢查結(jié)果，在傷椎的椎弓根的相對(duì)完整側(cè)置釘，另一側(cè)通過椎弓根釘來擴(kuò)孔、留待植骨，擴(kuò)孔的深度直至傷椎的椎體前方2/3處。后透視以確保椎弓根釘在良好的位置上，再依次復(fù)位固定傷椎置釘側(cè)、植骨側(cè)，注意撐開方法根據(jù)傷椎終板損傷情況而定，適當(dāng)增大受傷椎體上間隙撐開的力度。依照神經(jīng)損傷的具體情況，充分徹底減壓。再將特制椎弓根植骨漏斗插入到植骨通道內(nèi)，細(xì)骨粒、同種異體骨以1.5∶1混合植入。之后再次透視確保內(nèi)固定位置、傷椎復(fù)位均良好，然后將椎弓根釘棒系統(tǒng)鎖定、安裝橫聯(lián)。橫突間及后外側(cè)以髂骨制成的骨長條進(jìn)行植骨融合。術(shù)畢，沖洗切口、置引流管、逐層縫合。

1.4觀察指標(biāo) ?比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、椎體前緣高度丟失程度、Cobb角矯正和丟失情況以及術(shù)后并發(fā)癥等情況。隨訪時(shí)行X線、CT檢查，正側(cè)位、動(dòng)力位片，比較兩組Cobb 角矯正丟失、Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）、傷椎內(nèi)占位情況、脊髓功能E級(jí)及植骨融合率。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 ?利用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 20.0進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用？字2檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較 ?觀察組的術(shù)中出血量少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，Cobb角矯正丟失大于對(duì)照組，椎體前緣高度丟失程度大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2兩組手術(shù)療效比較 ?兩組術(shù)前ODI指數(shù)、傷內(nèi)椎占位、脊髓功能E級(jí)及植骨融合率情況分別比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;隨訪時(shí)兩組ODI指數(shù)、傷內(nèi)椎占位情況及植骨融合率比較，脊髓功能E級(jí)占比升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3兩組并發(fā)癥比較 ?對(duì)照組中5例出現(xiàn)了并發(fā)癥（2例切口淺層裂開，1例單側(cè)肺不張，2例深靜脈血栓）;觀察組1例發(fā)生腦脊液漏，兩組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.12，P<0.05）。

3討論

脊柱骨折多見于胸腰段，危害性大，多由組合性暴力所致，致殘率高。臟器的神經(jīng)、血管與脊柱聯(lián)系密切，其間僅隔一層薄的疏松組織，因此，脊柱發(fā)生骨折時(shí)常伴有神經(jīng)和血管的損壞，嚴(yán)重威脅患者身體健康與生命安全[7，8]。不穩(wěn)定性胸腰椎骨折是手術(shù)治療的絕對(duì)適應(yīng)證已達(dá)成共識(shí)，但對(duì)于不穩(wěn)定骨折的判斷標(biāo)準(zhǔn)以及進(jìn)行何種方式的重建來恢復(fù)和維持脊柱的穩(wěn)定性仍存在較大爭(zhēng)議，目前尚缺乏一個(gè)國內(nèi)外普遍接受、能夠明確指導(dǎo)臨床具體工作和判斷損傷預(yù)后的綱領(lǐng)性指南[9-12]。

傷椎骨折較重一側(cè)經(jīng)椎弓根植骨，在相對(duì)完整一側(cè)利用椎弓根置釘、短節(jié)段撐開復(fù)位來固定，不僅能夠填充骨缺損、重建傷椎解剖形態(tài)、促進(jìn)骨性愈合和間接減壓脊柱間的行走神經(jīng)，還能夠復(fù)位塌陷的椎體終板及椎間盤髓核組織、保持脊柱后柱的結(jié)構(gòu)完整性，此方法可以維持脊柱穩(wěn)定性[13-15]。同時(shí)，該方法還能增加患者椎體骨容量、脊柱前柱抗壓性和穩(wěn)定性及降低并發(fā)癥發(fā)生。前路手術(shù)中可能會(huì)導(dǎo)致靜脈叢破裂、松質(zhì)骨的骨面出血，從而致使術(shù)中出血量多于后路手術(shù)，為了使操作更簡(jiǎn)便，前路手術(shù)往往需要更大的手術(shù)切口，勢(shì)必會(huì)加大手術(shù)創(chuàng)傷，從而加大了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[16，17]。

本研究采用后入路經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨融合聯(lián)合傷椎置釘作為觀察組來治療不穩(wěn)定性胸腰椎骨折合并脊髓損傷，本研究結(jié)果顯示，觀察組的術(shù)中出血量少于對(duì)照組 [（420.35±210.67） ml vs （830.23±260.52）ml]，手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組 [（155.71±43.50） min vs （195.08±45.42） min]，Cobb角矯正丟失大于對(duì)照組 [（5.42±1.38）°vs （2.32±1.25）°]，椎體前緣高度丟失程度大于對(duì)照組 [（4.58±0.52）% ?vs （2.14±0.47）%]。并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（3.57% vs 17.86%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。隨訪時(shí)兩組ODI指數(shù)、傷內(nèi)椎占情況及植骨融合率方面均較術(shù)前低，脊髓功能E級(jí)占比升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示該方法雖在椎體前緣丟失度和Cobb丟失角度都不及對(duì)照組，但其固定安全可靠，手術(shù)時(shí)間短、出血量少、術(shù)后并發(fā)癥少。

綜上所述，經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨融合聯(lián)合傷椎置釘治療不穩(wěn)定性胸腰椎爆裂性骨折并脊髓損傷固定安全可靠，出血量少，增加前中柱的穩(wěn)定性，能夠促進(jìn)骨性融合及恢復(fù)受傷椎體高度，降低術(shù)后并發(fā)癥，且術(shù)后效果相較前路手術(shù)差別無異，值得應(yīng)用。

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收稿日期：2019-12-10;修回日期：2019-12-17

編輯/肖婷婷