陳麗平，范波

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，四川 南充 637000)

1 臨床資料

患者，女，34歲，G2P1，入院前11 d于院外順娩一活男嬰，產(chǎn)程順利，胎盤(pán)自行剝離，產(chǎn)后檢查宮頸9點(diǎn)方向撕裂傷約2 cm，已縫合，無(wú)活動(dòng)性出血，會(huì)陰左側(cè)切口已縫合，患者產(chǎn)后小便淋漓不盡，大便不暢，未經(jīng)特殊處理；入院前8 d患者自覺(jué)肛門(mén)墜脹不適，伴尿潴留，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予導(dǎo)尿、通便及對(duì)癥處理無(wú)明顯緩解，且肛門(mén)墜脹感逐日加重，伴立位時(shí)會(huì)陰墜脹，伴乏力，無(wú)頭暈、無(wú)畏寒、無(wú)發(fā)熱；入院前1 d，自覺(jué)肛門(mén)墜脹感不能忍受，大便排出困難，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，給予注射器抽吸局部包塊(訴抽吸出陳舊性積血，具體不詳)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮產(chǎn)道血腫，建議上級(jí)醫(yī)院就診，遂于本院就診。

既往史：患者20+年前于院外行闌尾切除術(shù)，人流一次，余無(wú)特殊。

入院查體：體溫36.8 ℃，脈搏：98次/min，呼吸：20次/min，血壓：108/75 mmHg，發(fā)育良好，心肺未及異常，專(zhuān)科查體：外陰見(jiàn)血跡，見(jiàn)會(huì)陰左側(cè)切口，長(zhǎng)約4 cm，會(huì)陰側(cè)切口壓痛明顯，會(huì)陰外觀無(wú)腫脹及瘀斑，肛周皮膚呈散在瘀斑，陰道壁未見(jiàn)明顯撕裂傷，宮頸9點(diǎn)處撕裂傷已縫合，宮頸未見(jiàn)活動(dòng)性出血，陰道后壁及左側(cè)壁捫及大小約11 cm×10 cm包塊，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，腫塊張力高，觸痛明顯，包塊向陰道后壁及側(cè)后方突起，陰道內(nèi)未捫及明顯腫塊，陰道粘膜顏色無(wú)改變，但陰道左側(cè)壁及后壁粘膜皺褶消失，行肛門(mén)指檢提示：距肛門(mén)3～4 cm處左側(cè)壁可捫及巨大外壓包塊，張力大，觸痛明顯，指套染血。

診治經(jīng)過(guò)：入院后完善檢查：白細(xì)胞：12.37×109/L，中心粒細(xì)胞：76.2%，紅細(xì)胞：3.19×1012/L，血紅蛋白：88 g/L，凝血常規(guī)、肝腎功、降鈣素原及C反應(yīng)蛋白正常，急診行陰道超聲提示：陰道與直腸見(jiàn)囊塊，宮腔異常回聲(陰道后壁與直腸見(jiàn)11.2×9 cm液性囊塊，壁厚，形態(tài)欠規(guī)則，與直腸分界欠清，囊內(nèi)見(jiàn)片狀弱回聲及較弱低回聲光點(diǎn))，見(jiàn)圖1和圖2。盆腔CT提示：(1)左側(cè)坐骨直腸間歇內(nèi)類(lèi)圓形混雜密度影，考慮血腫可能，不除外感染；(左側(cè)坐骨直腸間歇內(nèi)可見(jiàn)類(lèi)圓形混雜密度影，邊界清楚，大小約10.8 cm×9.8 cm，與左側(cè)陰道后壁關(guān)系緊密，且直腸被推擠，向右側(cè)移位，部分層面分界欠清，病灶內(nèi)可見(jiàn)片狀稍高密度影及片狀稍低密度影，增強(qiáng)掃描未見(jiàn)明顯強(qiáng)化)(圖3和圖4)；(2)子宮體小囊狀低密度影。入院診斷：(1)陰道壁巨大血腫伴感染；(2)直腸側(cè)壁血腫；(3)G2P139周孕已順娩一活男嬰；(4)院外順娩后；(5)貧血。考慮血腫已擴(kuò)散至坐骨直腸窩，請(qǐng)胃腸外科會(huì)診，會(huì)診意見(jiàn)為：考慮目前患者無(wú)腸梗阻表現(xiàn)，直腸側(cè)壁血腫可能無(wú)法清除，暫行觀察，但在觀察過(guò)程中可能出現(xiàn)血腫壓迫直腸壁壞死穿孔可能，結(jié)合會(huì)診意見(jiàn)，入院當(dāng)天給予抗感染、糾正貧血、對(duì)癥等治療，并密切觀察患者血腫變化。

入院第2天，患者自覺(jué)肛門(mén)墜脹加重，小便困難，急查血常規(guī)提示：血紅蛋白下降(75 g/L)，血紅蛋白較前下降，不排除有繼續(xù)出血可能，由于患者血腫大位置深，位于坐骨腸間歇，且產(chǎn)后已有10+d，直接行血腫清除術(shù)可能導(dǎo)致出血無(wú)法控制，經(jīng)科室討論后在抗感染同時(shí)行髂內(nèi)動(dòng)脈介入栓塞術(shù)，減少繼續(xù)出血，待感染有所控后擇期再行清除術(shù)，髂內(nèi)動(dòng)脈介入栓塞術(shù)后第1天，患者出發(fā)熱，最高39.5 ℃，血常規(guī)提示白細(xì)胞16.37×109/L，中心粒細(xì)胞86.2%。C-反應(yīng)蛋白及降鈣素原升高，血紅蛋白無(wú)下降，考慮目前無(wú)繼續(xù)出血，但由于感染指標(biāo)升高，發(fā)熱原因考血腫繼發(fā)感染加重，再次通過(guò)科室討論一致認(rèn)為需清除血腫，與患者及家屬后行血腫清除術(shù)及引流術(shù)，術(shù)中清除病灶前再次探查病灶，發(fā)現(xiàn)陰道壁血腫較前縮小，且部分凸向陰道內(nèi)，部分凸向陰道壁后方及側(cè)后方，張力高，不活動(dòng)，邊界尚可，上屆接近陰道后穹窿，下屆位于會(huì)陰左側(cè)切口上方，拆除原會(huì)陰左側(cè)切口上方部分縫線(xiàn)，見(jiàn)陳舊性血液流出，約300 mL，遂探查血腫腔，血腫周?chē)M織疏松，清除過(guò)程容易導(dǎo)致血腫腔擴(kuò)大及周?chē)M織損傷，故清除陳舊性血凝塊約200+g，反復(fù)生理鹽水沖洗血腫腔，并放置煙卷引流管一根行引流術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)中操作出血約50 mL，術(shù)后患者未出現(xiàn)高熱，術(shù)后持續(xù)3 d體溫為37.5～37.9 ℃，白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比值逐漸恢復(fù)正常，術(shù)后第4天體溫正常，出院前復(fù)查血常規(guī)提示：白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比值正常，血紅蛋白90 g/L， C-反應(yīng)蛋白及降鈣素原正常。查體：肛周瘀斑近消失，陰道壁未捫及血腫，患者大小便正常，術(shù)后第5天出院，術(shù)后1周復(fù)查盆腔CT提示：陰道壁血腫切開(kāi)引流術(shù)，血腫清除術(shù)后改變(圖5和圖6)，術(shù)后半月來(lái)院復(fù)查：肛周未發(fā)現(xiàn)瘀斑，患者大小便正常，復(fù)查超聲未發(fā)現(xiàn)明顯異常。

2 討論

2.1 陰道壁血腫病因?qū)W

產(chǎn)道血腫由于產(chǎn)傷所致外陰、陰道旁、闊韌帶和后腹膜血管破裂出血積聚而成，外陰陰道血腫是外陰、陰道粘膜下靜脈破裂出血積聚所致，主要發(fā)生于產(chǎn)程活躍期、分娩期和產(chǎn)褥期，但臨床更多見(jiàn)于陰道裂傷或會(huì)陰切開(kāi)裂傷，修復(fù)縫合、止血不徹底和殘留死腔血液積聚所致[1-2]。外陰陰道血腫多位于外陰深部及陰道下段側(cè)壁，表現(xiàn)為會(huì)陰陰道局部逐漸加重的腫脹和隆起腫塊，皮膚、粘膜呈紫藍(lán)色，觸痛明顯，陰道血腫沿陰道側(cè)壁擴(kuò)散可形成巨大血腫，由于沒(méi)有筋膜的限制，血腫可以擴(kuò)散至坐骨直腸窩，若血腫增大壓迫直腸可以出現(xiàn)肛門(mén)墜脹感[3]，陰道裂傷所致陰道壁血腫為產(chǎn)后出血原因之一，處理不及時(shí)，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)失血性休克、貧血等嚴(yán)重并發(fā)癥[4]。

本患者于院外分娩，訴產(chǎn)程順利，在婦科檢查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)陰道血腫沿陰道側(cè)壁擴(kuò)散至坐骨直腸窩，且術(shù)中發(fā)現(xiàn)血腫腔有陳舊性積血及血凝，患者肛門(mén)墜脹感明顯，考慮其陰道壁血腫為會(huì)陰側(cè)切口修復(fù)縫合止血不徹底及殘留死腔血液積聚所致，通過(guò)患者癥狀、查體及輔助檢查，考慮陰道壁血腫已擴(kuò)散至坐骨直腸窩，產(chǎn)婦分娩年齡近高齡，不排除經(jīng)產(chǎn)婦隨著年齡的增加，陰道組織彈性下降，血管脆性增加加劇陰道裂傷[5]。

2.2 陰道壁血腫治療方法

對(duì)于產(chǎn)后2 h內(nèi)產(chǎn)婦未返回病房發(fā)現(xiàn)的血腫，原則是盡快行切開(kāi)血腫、清除積血，徹底止血及縫合，必要時(shí)行橡皮片引流，一般原則是血腫<2 cm，應(yīng)切開(kāi)血腫清除血塊，用可吸收線(xiàn)，8字縫合止血；血腫>2 cm，應(yīng)切開(kāi)血腫清除血塊，找出出血點(diǎn)，分層縫合；血腫較大，必須切開(kāi)血腫，清除血塊，看清活動(dòng)性出血部位，止血后，再縫合，或用紗布?jí)浩戎寡?。但?duì)于會(huì)陰陰道嚴(yán)重裂傷形成的血腫可達(dá)穹隆部、陰道旁間隙、盆壁、甚至后腹膜，傳統(tǒng)的方法是尋找出血點(diǎn)，縫合血腫腔隙，甚至經(jīng)腹、經(jīng)陰道聯(lián)合手術(shù)。傳統(tǒng)手術(shù)困難，且有時(shí)創(chuàng)面廣泛滲血不能縫合止血或血腫超過(guò)24 h，不宜創(chuàng)面縫合。介入療法栓塞髂內(nèi)動(dòng)脈則簡(jiǎn)便、安全、快速有效，但目前國(guó)內(nèi)外距離產(chǎn)后10+d的陰道壁陳舊性血腫處理尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)及意見(jiàn)，多數(shù)是參考產(chǎn)后短期內(nèi)發(fā)生的血腫處理原則及結(jié)合術(shù)者經(jīng)驗(yàn)[6-8]。

本患者陰道壁血腫沿陰道側(cè)壁擴(kuò)散至坐骨直腸窩，坐骨直腸窩位于肛管兩側(cè)，窩內(nèi)有大量的脂肪組織，血供較差，很容易發(fā)生感染，患者產(chǎn)后11 d，血腫已出現(xiàn)感染，且坐骨直腸窩脂肪組織疏松，直接清除易導(dǎo)致術(shù)中廣泛滲血，造成止血困難，再次損傷，加重血腫范圍，坐骨直腸窩內(nèi)主要?jiǎng)用}為陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈，陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈起自髂內(nèi)動(dòng)脈前干。綜合患者情況，我們第一步行髂內(nèi)動(dòng)脈介入栓塞術(shù)，一方面防止繼續(xù)出血，另一方面可使血腫局限，為下一步手術(shù)做準(zhǔn)備；第二步充分行術(shù)前準(zhǔn)備及于患者家屬進(jìn)行溝通，在髂內(nèi)動(dòng)脈介入栓塞術(shù)后行血腫清除及局部煙卷引流術(shù)，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，避免了再次損傷。因此，本研究認(rèn)為對(duì)于產(chǎn)后時(shí)間長(zhǎng)的陰道壁陳舊性血腫，特別是已擴(kuò)散至坐骨直腸窩內(nèi)的血腫，可考慮先行髂內(nèi)動(dòng)脈介入栓塞術(shù)避免進(jìn)一步損傷，減少出血，有利于恢復(fù)。通過(guò)討論本病例，總結(jié)如下：(1)對(duì)于陰道試產(chǎn)孕婦建議行產(chǎn)道血腫及產(chǎn)后出血高危因素評(píng)估[9]，已行會(huì)陰側(cè)切術(shù)患者，切口縫合止血需徹底，否則容易導(dǎo)致隱性出血從而引起陰道壁血腫，特別是擴(kuò)散至坐骨直腸窩的血腫，對(duì)患者會(huì)造成嚴(yán)重的影響，從而影響產(chǎn)后恢復(fù)。(2)對(duì)于產(chǎn)后出現(xiàn)大小便異常的患者我們需要仔細(xì)檢查排除血腫以便早期發(fā)現(xiàn)、早期處理。(3)對(duì)于形成時(shí)間長(zhǎng)、位置深的陰道側(cè)壁血腫，特別是波及到坐骨直腸窩的血腫可以考慮先行髂內(nèi)動(dòng)脈介入栓塞術(shù)，再行血腫清除術(shù)及局部引流術(shù)，有利于患者恢復(fù)，同時(shí)減少創(chuàng)傷。(4)由于本例陳舊性陰道壁血腫為個(gè)案，患者個(gè)體差異大，對(duì)于陰道壁血腫擴(kuò)散至闊韌帶或后腹膜等其他部位是否適用，需根據(jù)患者情況及局部血管走形分布分別個(gè)體化處理。