施艷洪，鄧海云

（上海市徐匯區(qū)楓林街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200030）

隨著我國人口老齡化加速進程，疾病譜也發(fā)生了顯著變化，惡性腫瘤已成為老年住院患者中第二大主要死亡原因. 60歲以上老年患者，大多數(shù)一經(jīng)確診即處于腫瘤晚期，一般不能采取手術(shù)治療，造成腫瘤死亡原因居于高位 。晚期腫瘤患者需要較長時期的生命醫(yī)療支持和照護，通過社區(qū)實行六位一體的模式，為腫瘤患者提供身、心、靈、社會全面的照護已是非常重要。

1 臨終關(guān)懷的概述

它并非是一種治愈的療法，它是由許多的學(xué)科一起共同合作，為在當(dāng)前醫(yī)療條件下無治愈希望的臨終患者（生命時限為3-6個月）及其家屬進行全人，全家庭，全過程的整體化醫(yī)療照護，目的是提高患者的生命質(zhì)量，使晚期患者在生命的最后階段能夠舒適、安詳?shù)亩冗^，謝幕臨終。它涉及到生命終結(jié)期的生理、心理、精神和社會多方面的需要，同時持續(xù)到家屬的喪親階段。

2 老年腫瘤患者臨終期的特點

2.1 生理方面

因病情的發(fā)展，臨終患者都會面臨各大臟器功能減退、疼痛加重、肌張力減低、知覺、意識等變化。同時伴隨疾病和衰老帶來的不典型癥狀和并發(fā)癥，表現(xiàn)出反應(yīng)能力遲鈍，思維差等特點。

2.2 心理方面

①孤獨憂郁腫瘤患者初次入社區(qū)醫(yī)院，因?qū)χ車娜思碍h(huán)境的不熟悉，再加上疾病的折磨，死亡的臨近，患者比較容易產(chǎn)生孤獨感，此時渴望親人陪護，同時對醫(yī)務(wù)人員也產(chǎn)生很強的依賴感。隨著疾病的日益惡化，癥狀的加重，會表現(xiàn)出心情憂郁，內(nèi)心痛苦，偷偷流淚。

②暴躁、憤怒患者心理老齡化加重引發(fā)心理障礙，會出現(xiàn)：性情暴躁，無法接受患病的現(xiàn)實，痛苦，自我調(diào)節(jié)失控。表現(xiàn)出易激惹，躁動不安，往往將自己的憤怒情緒向周圍人發(fā)泄。

③恐懼焦慮隨著疾病的日益加重，生命即將走向終結(jié)，老人對死亡產(chǎn)生焦慮和恐懼，表現(xiàn)出想盡一切辦法否認(rèn)疾病的事實，出現(xiàn)情緒低落、少言寡語、低頭喪氣，沉默，甚至自殺等反應(yīng)。

④求生患者表現(xiàn)出對生活充滿渴望，積極配合醫(yī)生治療，對戰(zhàn)勝疾病充滿信心，期盼奇跡的到來，能夠扭轉(zhuǎn)死亡的命運。

⑤接受疾病絕望在治療后患者仍感癥狀日漸嚴(yán)重，會表現(xiàn)出對治療喪失信心，認(rèn)為自己已經(jīng)盡力，對周圍一切事物都喪失興趣，產(chǎn)生悲觀、厭世、絕望的心理導(dǎo)致病情的惡化，加快死亡。

3 腫瘤患者臨終關(guān)懷的內(nèi)容

3.1 心理護理

瑞士心理學(xué)家?guī)觳ち_斯《論死亡和瀕死》一書中 ，腫瘤患者從接受患病到臨終的整個時期可分為：否認(rèn)期、憤怒期和商討期、抑郁期和接受期5個階段。在診斷被肯定后，患者表現(xiàn)出心理上拒絕接受，害怕，憤怒，將怨氣發(fā)泄于身邊的人，來宣泄自己內(nèi)心的痛苦，這種表現(xiàn)是患者心理調(diào)適反應(yīng)，是內(nèi)心害怕和無助的表現(xiàn)。有研究表明腫瘤晚期這種應(yīng)激源，給患者心理和社會及精神層次方面也帶來很大的痛苦 。社區(qū)護士認(rèn)真傾聽患者的主訴，了解患者的心理，用自身的知識疏導(dǎo)患者，使其積極的應(yīng)對疾病，樂觀的面對生活，可采用護士、社工、志愿者三合一的模式，針對性的對患者進行靈性的心理疏導(dǎo)，盡量滿足患者的需求，使其順利度過各期。在患者接納自身疾病的事實后，護士應(yīng)恰當(dāng)?shù)膰L試死亡教育的疏導(dǎo)，讓其明白每個人都會經(jīng)歷生死，死亡就像一列奔馳的火車，每個人都不可能一直到達終點，死亡無非就是中途下車罷了，讓患者坦然的面對死亡。

3.2 疼痛的護理

腫瘤患者大多采取保守治療，隨著病情的加重疼痛也日益嚴(yán)重，疼痛使患者產(chǎn)生痛苦和絕望。護士應(yīng)多和患者溝通，相信患者的疼痛訴說，指導(dǎo)安慰，并嚴(yán)密觀察，準(zhǔn)確記錄疼痛情況，并根據(jù)疼痛等級評分，按階梯給藥，緩解其疼痛感。 有研究結(jié)果表明，按摩、音樂療法等移情療法也有助于緩解疼痛感。而且也可遵醫(yī)囑實施中醫(yī)護理如：隔物灸、芒硝等方法消除患者的不適，護士可與患者多溝通交流，學(xué)習(xí)自我控制情緒和行為的方法，幫助其建立自我控制疼痛的能力 。

3.3 生活護理

首先給患者提供一個舒適的環(huán)境，光線、溫度和濕度適宜，病室干凈整潔，床單位清潔干燥，房間可擺放綠色植物或少量擺放患者的紀(jì)念品。社區(qū)護士在進行操作時盡量做到時間集中，操作輕。其次，加強基礎(chǔ)護理：晚期腫瘤患者因飲食差，消耗過度，多出現(xiàn)消瘦，無力等惡病質(zhì)，社區(qū)護士應(yīng)建立翻身卡，督促護工定時更換體位，翻身時避免拖、拉、拽等動作，并按摩受壓部位及骨隆突處的皮膚，以防壓瘡，必要時使用氣圈及氣墊床等輔助用具。

3.4 癥狀護理

因病情的加重，易產(chǎn)生多種并發(fā)癥，呼吸困難是臨終患者的嚴(yán)重癥狀，應(yīng)給予吸氧，半臥位或抬高床頭等，痰液較多不宜咳出者可給予霧化吸入或祛痰藥物等。患者也可能會出現(xiàn)譫妄、狂躁、大出血等癥狀，護士應(yīng)多安慰患者及家屬勿驚慌，并密切監(jiān)測病情變化，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)的處理，并和家屬多溝通，增加陪伴的時間。

3.5 飲食護理

大多數(shù)患者會出現(xiàn)食欲不佳或無法吞咽，應(yīng)做好口腔護理，增加患者食欲，飲食宜清淡、易消化，了解患者的口味需求，少食多餐，提供全面、均衡的飲食。

3.6 患者家屬的護理

在整個護理過程中，社區(qū)護士不僅要重視患者的護理，還要關(guān)心安慰家屬。哀傷輔導(dǎo)是協(xié)助患者家屬在恰當(dāng)?shù)臅r間內(nèi)引發(fā)正常的哀傷，并健康度過悲傷期，恢復(fù)開始正常生活的能力 。臨終期家屬因即將失去親人而過度哀傷，易引發(fā)精神和心理方面的障礙，甚至誘發(fā)其他疾病。所以社區(qū)護士在護理患者的同時，也要為家屬提供整體化護理照護，多與家屬溝通，傾聽家屬的訴說，了解家屬的悲傷情緒，動員社區(qū)居委會、鄰居等鼓勵和幫助家屬宣泄自己的情緒。幫助家屬分析、認(rèn)識親人死亡是必須面對的事實，并給予家屬更多的時間陪伴和守護，讓其在親人離世前盡到自己的義務(wù)，得到心靈的慰藉。

臨終關(guān)懷是近代醫(yī)學(xué)領(lǐng)域新立的一門邊緣性交叉學(xué)科，也是社區(qū)護理中不可缺少的一部分。通過社區(qū)醫(yī)務(wù)人員在全科團隊合作模式的指導(dǎo)下，從心理、生理、疾病等方面對患者及其家屬進行全人，全家庭，全過程的整體化醫(yī)療照護，減輕臨終期帶來的恐懼和悲傷，提高臨終質(zhì)量，使患者和家屬能夠圓滿、無痛苦、舒適的度過臨終期和哀傷期。根據(jù)我國的醫(yī)療體制，實行分級診療制度，優(yōu)化資源配置，緩解三甲醫(yī)院床位的壓力，通過社區(qū)醫(yī)院與三甲醫(yī)院聯(lián)合建立醫(yī)聯(lián)體、對口援助等多種方法在社區(qū)實行六位一體的模式，更好的為為腫瘤患者提供身、心、靈、社會全面的照護，由此可見在社區(qū)醫(yī)院開展晚期腫瘤患者的臨終護理已尤為重要。