呂士珍，宋 真

（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院輸液室，山東 濟(jì)南 250012)

百草枯（paraquat，PQ）為聯(lián)吡啶類化合物，作為除草劑曾在全球范圍內(nèi)廣泛使用，為劇毒毒物，成人致死量為5-15ml（20%水溶液），目前尚無特效解毒劑[1]。急性百草枯中毒是急診內(nèi)科收治的常見中毒性疾病之一，預(yù)后受多種因素影響，其中最主要因素是服毒量，服毒后至洗胃以血液灌時(shí)間是影響患者預(yù)后的主要因素。百草枯所致肺部損傷相關(guān)的呼吸衰竭是導(dǎo)致患者死亡的首要原因。我院急診科中毒與職業(yè)病科2017年11月～2017年12月共收治口服百草枯中毒患者30例，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組共30例，男12例，女18例；年齡16～56歲，平均（34±17）歲；中毒途徑：均為口服中毒，口服量為20%百草枯＜10 ml者2例，10～30 ml者7例，30～50 ml者11例，50～100 ml者6例，＞100 ml者4例，口服中毒患者多數(shù)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院洗胃后轉(zhuǎn)來本院。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）同時(shí)服用其他藥物、毒物者；（2）服毒前患者患有其它疾病，已有心肺、腎臟等重要臟器損傷者；（3）服毒至轉(zhuǎn)入我院時(shí)間超過12小時(shí)，或當(dāng)?shù)匾呀?jīng)行血液灌流患者；（4）入院后未經(jīng)“齊魯方案”給予標(biāo)準(zhǔn)治療即放棄者。

2 臨床表現(xiàn)

30例患者均有不同程度的消化道癥狀：如惡心、嘔吐，口咽部疼痛及燒灼感，其中24例服毒后出現(xiàn)惡心、嘔吐，23例服毒后出現(xiàn)口唇、舌體、咽部潰爛，12例出現(xiàn)中上腹部疼痛，5出現(xiàn)消化道出血。21例存活患者中，其中15例治療過程中發(fā)現(xiàn)了不同程度的肺臟、肝臟、腎臟等臟器的損傷；出院時(shí)4例患者存在肺部病變，2例存在輕度肝功能損害。3例患者因肺臟、肝臟及、腎臟等多臟器功能衰竭在院內(nèi)死亡。6例自動(dòng)出院（出院前患者均病情危重，經(jīng)隨訪6例均死亡）。

3 救治與護(hù)理

（1）未洗胃者入院后立即溫清水洗胃，同時(shí)徹底清潔皮膚及污染衣物上毒物。給予 “白+黑”徹底清除胃腸道未吸收的毒物，“白+黑”即思密達(dá)30 g、活性炭30 g分別溶于20%甘露醇250 ml分次服用，必要時(shí)可通過開塞露輔助通便。

（2）盡早與患者家屬溝通行血液灌流的治療，積極爭(zhēng)取洗胃后1 h內(nèi)接受血液灌流促進(jìn)毒物清除。血液灌流采用2-1-1方案（即入院當(dāng)日行血液灌流2次，首次入院后立即進(jìn)行，以后每天治療1次），每次治療時(shí)間為2小時(shí)；每次治療前，半定量法檢測(cè)尿百草枯濃度[3]，同時(shí)采用液相色譜法進(jìn)行精確測(cè)定血液百草枯濃度[4]。

（3）定期復(fù)查肝腎功能，腎功能受損嚴(yán)重者行CRRT治療，肝功能受損嚴(yán)重者行血漿置換治療。做雙下肢靜脈彩超，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無血栓形成。

（4）防止肺纖維化：患者中毒早期不常規(guī)吸氧，指導(dǎo)患者進(jìn)行肺功能鍛煉，鼓勵(lì)患者咳嗽排痰。高濃度吸氧可能加速肺纖維化，建議將PaO2≤60 mmHg或ARDS作為氧療指征[5]。應(yīng)用藥物阻止毒物對(duì)阻止器官的損害，早期大劑量的甲潑尼龍沖擊治療可改善百草枯中毒患者的預(yù)后[6-7]。

（5）加強(qiáng)口腔護(hù)理，口服中毒患者多服毒在3天后出現(xiàn)口腔咽部的潰爛、糜爛。密切觀察口腔黏膜有無滲液、糜爛、潰瘍及感染等?？谘什考吧舷罁p傷可局部使用康復(fù)新液，如發(fā)現(xiàn)口腔真菌感染，給予制霉菌素局部應(yīng)用。

（6）鼓勵(lì)患者早期以流質(zhì)飲食，可給予溫涼半流質(zhì)飲食，避免刺激性和粗糙食物，口腔疼痛不能進(jìn)食時(shí)，先用稀釋利多卡因鹽水含漱口，必要時(shí)肌注復(fù)方雙氯芬酸鈉注射液。胃腸道養(yǎng)攝入不足者，給予靜脈營(yíng)養(yǎng)液滴注。

（7）管道護(hù)理：嚴(yán)格無菌操作，做好CVC導(dǎo)管、尿管的護(hù)理工作?；颊邤y帶CVC導(dǎo)管期間嚴(yán)禁下床活動(dòng)，制動(dòng)注意觀察敷料有無滲出，灌流結(jié)束后第7天根據(jù)肝腎功能情況拔除CVC導(dǎo)管，拔除后臥床制動(dòng)24 h[8]。

（8）在盡心疾病治療的同時(shí)加強(qiáng)心理護(hù)理，對(duì)病患的心理護(hù)理和身體護(hù)理同等重要，自殺患者多存在一定程度的心理問題，部分不能有效配合治療。百草枯中毒患者神志清楚，在治療的不同時(shí)期心理狀態(tài)可能有所不同，早期一般表現(xiàn)為激動(dòng)、憤怒不配合治療；中期表現(xiàn)為后悔、抑郁；后期表現(xiàn)為恐懼、悲哀[9]。在治療的過程中，應(yīng)注意密切觀察患者的表現(xiàn)，及時(shí)了解其內(nèi)心的情感反應(yīng)，應(yīng)根據(jù)患者心理狀態(tài)及個(gè)性特征，給予相應(yīng)的心理護(hù)理，提出更多誠(chéng)懇可選擇性的合理建議，以提高患者配合治療戰(zhàn)勝病痛的決心，及對(duì)美好生活的信心；同時(shí)注重患者隱私。為患者保守必要的秘密。

百草枯毒性強(qiáng)，具有高致死率，如發(fā)現(xiàn)中毒患者應(yīng)盡早就醫(yī)，盡早給予全胃腸洗消、血液灌流、保護(hù)臟器等綜合治療及積極恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理，以盡可能的減少并發(fā)癥的發(fā)生，延長(zhǎng)患者存活時(shí)間。加強(qiáng)社會(huì)宣傳，嚴(yán)格執(zhí)行農(nóng)藥管理的有關(guān)規(guī)定，實(shí)行生產(chǎn)許可和銷售專營(yíng)制度，避免農(nóng)藥擴(kuò)散和隨意購(gòu)買。開展安全使用農(nóng)藥教育，提高防毒能力。預(yù)防和減少類似中毒事件再次發(fā)生。