林建飛

（沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院 財務(wù)部，遼寧 沈陽 110024）

醫(yī)保支付方式改革是深化醫(yī)改的重要環(huán)節(jié)。按疾病診斷相關(guān)分組（Diagnosis Related Groups,DRGs）付費制度在醫(yī)保管理中的有效應(yīng)用將醫(yī)保患三方的利益要求落實到每一個病例中，使各方責(zé)任、權(quán)利、義務(wù)范圍更加明確，對醫(yī)院醫(yī)療管理和經(jīng)濟運行具有重大影響。本文結(jié)合本院DRGs 付費改革試點工作體會，重點就醫(yī)保DRGs 付費方式改革對醫(yī)院經(jīng)濟運行的影響進行分析，提出應(yīng)對策略和建議。

醫(yī)保支付方式改革與大型綜合醫(yī)院內(nèi)部精細化管理相結(jié)合，能夠促進醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范化，調(diào)動醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員主動控制醫(yī)療成本的積極性，切實保障廣大參保人員的基本醫(yī)療權(quán)益和醫(yī)保制度長期可持續(xù)發(fā)展，為醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深化提供助力。

沈陽市自2015 年，按照“先管理、后付費”總體實施方案，采取分組管理與病案規(guī)范同步推進模式，以DRGs 付費為核心和主線，開啟了DRGs 醫(yī)保付費管理。2018 年選取9 家醫(yī)院作為付費試點醫(yī)院，啟動DRGs 試點付費。DRGs 付費方式的執(zhí)行對醫(yī)院醫(yī)療管理和經(jīng)濟運行產(chǎn)生重要影響。

1 DRGs 概述

DRGs 最初產(chǎn)生于美國，20 世紀(jì)70 年代為了科學(xué)地進行醫(yī)療評價，耶魯大學(xué)衛(wèi)生研究中心通過對169 所醫(yī)院70 萬份病歷的分析研究，提出了一種新型的住院患者病例組合方案，并首次定名為DRGs。后來，基于付費的需要，又研制完成了第二代DRGs，該版本構(gòu)成了現(xiàn)有版本的基礎(chǔ)。DRGs 是基于疾病診斷、病情輕重、醫(yī)療服務(wù)過程進行分類，將臨床過程、資源消耗、風(fēng)險程度相近的病例進行組合。主要適用于危急、重癥短期住院的病例管理，分組信息來源于住院病案首頁，采用國際疾病分類和國際手術(shù)操作分類作為核心標(biāo)準(zhǔn)。

DRGs 既可用于支付管理，也可用于預(yù)算管理、醫(yī)療質(zhì)量管理，所以DRGs 本質(zhì)是“醫(yī)療管理的工具”。它科學(xué)劃分醫(yī)療服務(wù)的“產(chǎn)品”，使臨床非常復(fù)雜和隨機的醫(yī)療支付過程實現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化，有效提高了不同醫(yī)療服務(wù)提供者之間的可比性，DRGs 是集質(zhì)量、費用和績效為一體的管理工具，是醫(yī)療保險及醫(yī)療服務(wù)以患者為中心的付費管理工具。

2 DRGs 對公立醫(yī)院經(jīng)濟運行及醫(yī)院管理的影響

DRGs 付費對醫(yī)院的影響是全方位、綜合性的，對醫(yī)院經(jīng)濟運行和醫(yī)院管理既是機遇也是挑戰(zhàn)，需要著重分析DRGs 對醫(yī)院經(jīng)濟運行的影響，建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理機制[1]。

2.1 DRGs 促使公立醫(yī)院調(diào)整收入結(jié)構(gòu)

在DRGs 支付方式下，醫(yī)療保險的給付方不是按照患者在醫(yī)院的實際花費支付，而是按照患者本次入院主要的診斷治療所對應(yīng)的分組標(biāo)準(zhǔn)支付，病情不同、患者不同、治療手段不同會有不同的DRGs 編碼相對應(yīng)。對醫(yī)院而言，DRGs 支付標(biāo)準(zhǔn)具有激勵與約束雙重作用。在DRGs 模式下，藥品收入、衛(wèi)材收入和檢查、檢驗收入的含金量會有一定程度的縮水，甚至在某種意義上會成為醫(yī)療服務(wù)的成本，加之藥品、衛(wèi)材零差率的實施和大型醫(yī)療設(shè)備檢查、檢驗收費標(biāo)準(zhǔn)的降低，藥品、衛(wèi)材和檢查檢驗等醫(yī)技收入越高，病種成本越高，醫(yī)院盈利空間越小。因此，DRGs對醫(yī)院收入管理提出了新的挑戰(zhàn)，促進醫(yī)院調(diào)整優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)。

2.2 DRGs 促進公立醫(yī)院主動降低成本

DRGs 利用支付方式的經(jīng)濟杠桿作用，引導(dǎo)醫(yī)院將管理的重心放在提高醫(yī)療質(zhì)量、重視醫(yī)療安全、做好內(nèi)部成本控制、減少浪費等方面[2]。引導(dǎo)醫(yī)護人員通過提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)得到合理的補償，規(guī)范醫(yī)生的診療行為，合理診療，合理施治，促使其不斷提高診療技術(shù)和工作能力。在DRGs 模式下，DRGs 定額支付標(biāo)準(zhǔn)是病種盈虧的臨界點。當(dāng)醫(yī)院年度實際發(fā)生的醫(yī)藥費用總額大于年度結(jié)算總額時，超支的費用由醫(yī)院自己承擔(dān)；當(dāng)醫(yī)院實際發(fā)生的醫(yī)藥費用總額小于結(jié)算總額時，醫(yī)保部門仍按標(biāo)準(zhǔn)支付，結(jié)余的費用歸醫(yī)院所有。因此，為尋求盈利空間，醫(yī)院必須主動降低醫(yī)療服務(wù)成本。

2.3 DRGs 促進公立醫(yī)院提升質(zhì)量管理

DRGs 可用于醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核評定。傳統(tǒng)的指標(biāo)考核難以考慮住院收治病種的差異，病種不同，疾病復(fù)雜程度不同，治療難易程度不同，住院天數(shù)和消耗不同，費用就會產(chǎn)生差異。借助DRGs 分組和指標(biāo)評價分析，將實現(xiàn)以同類病種為單位設(shè)定考核指標(biāo)，對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進行有針對性的考核評定。

3 公立醫(yī)院經(jīng)濟運行管理策略

醫(yī)院要積極落實有效的管理和控制措施，應(yīng)對醫(yī)保支付方式改革帶來的變化和影響，提高管理實效性，獲得更好的管理效果[3]。

3.1 轉(zhuǎn)變醫(yī)院經(jīng)濟管理工作思路

醫(yī)院應(yīng)充分認識經(jīng)濟運行管理的重要性，高度重視經(jīng)濟運行管理工作，推動各項管理措施落到實處。要創(chuàng)新管理理念和模式，采用科學(xué)的分析方法、完善的評價體系，對經(jīng)濟運營信息進行收集、整理、分析，動態(tài)評價醫(yī)院的經(jīng)營發(fā)展情況。

公立醫(yī)院改革在醫(yī)院層面要著重解決的，就是內(nèi)部管理有效運行問題。醫(yī)院建設(shè)發(fā)展需要醫(yī)院轉(zhuǎn)變觀念、轉(zhuǎn)變模式、轉(zhuǎn)變方式，即由高成本下的高收入轉(zhuǎn)變?yōu)榻】悼沙掷m(xù)發(fā)展，由粗放式轉(zhuǎn)變?yōu)榫毣芾怼?/p>

醫(yī)院經(jīng)濟管理要堅持規(guī)范、優(yōu)化、效益、創(chuàng)新、發(fā)展。要以規(guī)范為前提，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平；以優(yōu)化為手段，充分發(fā)掘資源的最大效能，將經(jīng)濟運行納入良性軌道；以創(chuàng)新為動力，挖掘潛力突破瓶頸求發(fā)展；以發(fā)展為要務(wù)，全面提升醫(yī)院綜合實力。

3.2 明確發(fā)展規(guī)劃、確定發(fā)展措施

醫(yī)院應(yīng)有明確的發(fā)展思路、發(fā)展規(guī)劃，制定合理發(fā)展措施。要著眼醫(yī)療服務(wù)市場，瞄準(zhǔn)國內(nèi)外醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)、醫(yī)院建設(shè)、醫(yī)院管理發(fā)展趨勢。結(jié)合醫(yī)院自身實際，認真研究和克服遇到的困難，理清發(fā)展思路，選準(zhǔn)發(fā)展空間和發(fā)展項目的切入點。要做好醫(yī)院的功能定位、市場定位、目標(biāo)定位和服務(wù)模式與內(nèi)容定位。要在做好調(diào)研、預(yù)測和決策的基礎(chǔ)上，確立醫(yī)院中長期的經(jīng)營戰(zhàn)略和具體的經(jīng)營策略。組織制定好醫(yī)院總體建設(shè)規(guī)劃，包括技術(shù)建設(shè)規(guī)劃、科技發(fā)展規(guī)劃、人才隊伍建設(shè)規(guī)劃、醫(yī)療裝備購置規(guī)劃、醫(yī)療用房建設(shè)規(guī)劃、后勤保障建設(shè)規(guī)劃等。要有明確的發(fā)展措施。既要抓規(guī)劃的制定，更要抓規(guī)劃的落實，要同時制定明確的實施措施，使規(guī)劃確定的發(fā)展目標(biāo)落到實處。

3.3 提升醫(yī)療水平，提高服務(wù)效率，增加服務(wù)數(shù)量

提升醫(yī)院工作效率和服務(wù)能力。樹立醫(yī)療技術(shù)品牌，通過技術(shù)創(chuàng)新來提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，集中優(yōu)勢力量形成自己的特色和品牌優(yōu)勢。形成穩(wěn)定的患者群，提高市場占有率。在導(dǎo)診、掛號、咨詢、護理、環(huán)境等方面，營造舒適的環(huán)境、溫馨的服務(wù)和便捷的流程。降低平均住院天數(shù)，加快周轉(zhuǎn)，提升效率效益。

3.4 建立健全全面預(yù)算管理制度

醫(yī)院全面預(yù)算管理應(yīng)遵循醫(yī)院中長期發(fā)展目標(biāo)，以業(yè)務(wù)預(yù)算為基礎(chǔ)，編制業(yè)務(wù)收支預(yù)算、基本建設(shè)預(yù)算、固定資產(chǎn)投資預(yù)算、籌資預(yù)算等，形成單位財務(wù)預(yù)算，指導(dǎo)醫(yī)院日常經(jīng)營管理活動。保障醫(yī)院收入支出管理的有序性和預(yù)見性，提升資金利用流動效率和實際運行效果。

3.5 做好財務(wù)分析，建立風(fēng)險控制機制

風(fēng)險控制是保障醫(yī)院財務(wù)和整體運行可持續(xù)的關(guān)鍵力量，風(fēng)險控制貫穿于整個醫(yī)院經(jīng)濟運行管理始終，通過大數(shù)據(jù)和醫(yī)院數(shù)據(jù)的分析，梳理經(jīng)濟運行脈絡(luò)和思路，將風(fēng)險控制在合理范疇內(nèi)。利用多類型的報表進行風(fēng)險監(jiān)測和把控，保障經(jīng)濟指標(biāo)在安全范疇內(nèi)，制定綜合性的應(yīng)對策略，保障醫(yī)院經(jīng)濟管理目標(biāo)的實現(xiàn)。

3.6 加強信息化建設(shè)，提升精細化管理

醫(yī)院信息化建設(shè)的重點是強化臨床業(yè)務(wù)的建設(shè)，根本目的是服務(wù)于醫(yī)院經(jīng)濟資源的管理和運行。醫(yī)院要將業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換成醫(yī)院資源，實現(xiàn)從數(shù)據(jù)到信息，再到智能化預(yù)測判斷。要運用數(shù)據(jù)資源，打通財務(wù)和業(yè)務(wù)之間、財務(wù)內(nèi)部之間的壁壘，實現(xiàn)數(shù)據(jù)共通共享、業(yè)務(wù)財務(wù)融合。

3.7 加強經(jīng)濟管理人才隊伍建設(shè)

建立和完善總會計師制度，發(fā)揮總會計師在醫(yī)院經(jīng)濟管理中的重要作用。重視經(jīng)濟管理人才隊伍建設(shè)，引進高學(xué)歷、高水平經(jīng)濟管理人才。加強人員培訓(xùn)，提升財務(wù)管理者的素質(zhì)。醫(yī)院要引進或者培養(yǎng)出既具有專業(yè)財務(wù)技能又了解醫(yī)療機構(gòu)運行的綜合性管理人才。