關(guān)盛溢，李宏志，宋秀鋒

（大連市骨科醫(yī)院 手足外科，遼寧 大連 116011）

舟骨骨折是最常見的腕骨骨折，大約占腕骨骨折的60%，其中70%～80%發(fā)生于舟骨腰部，10%～20%發(fā)生于舟骨近極[1]。因?yàn)橹酃仟?dú)特的解剖結(jié)構(gòu)和血液供應(yīng)模式，使骨折愈合過(guò)程緩慢，易導(dǎo)致骨折延遲愈合和骨不連。舟骨骨折骨不連發(fā)生率為5%～10%，移位的舟骨骨折骨不連發(fā)生率更高[2]。新鮮舟骨骨折的治療方案主要取決于骨折部位和穩(wěn)定性。舟骨遠(yuǎn)極和無(wú)移位、穩(wěn)定的舟骨腰部骨折可以通過(guò)拇人字管型石膏固定治療獲得良好的骨折愈合率和腕部功能康復(fù)[3]。但對(duì)于急性舟骨近極骨折和移位的舟骨骨折，由于保守治療易導(dǎo)致骨折畸形愈合和骨不連而需要手術(shù)治療[4]。2016 年 1 月 -2017 年 10 月，我科采用切開復(fù)位Acutrak 螺釘內(nèi)固定治療16 例舟骨骨折取得優(yōu)良效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組 16 例，男 11 例，女 5 例。年齡 22～53 歲，平均30 歲。致傷原因：14 例腕部背伸位著地摔傷，2例腕部硬物擊打傷。所有患者均為閉合傷，無(wú)神經(jīng)血管伴隨性損傷。12 例優(yōu)勢(shì)側(cè)腕部，4 例非優(yōu)勢(shì)側(cè)腕部。骨折類型：10 例舟骨腰部骨折，6 例舟骨近極骨折。Herbert 分型：10 例 B2 型，6 例 B3 型。受傷至手術(shù)平均時(shí)間為 5 d（3～10 d）。

1.2 手術(shù)方法

采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，顯效后，仰臥位患肢外展80°于側(cè)臺(tái)，使用上臂止血帶，壓力為260 mmHg，每1 小時(shí)松放止血帶一次。

10 例舟骨腰部骨折采用掌側(cè)入路切開復(fù)位內(nèi)固定。切口位于大魚際橈側(cè)邊界并向橈側(cè)屈腕肌腱橈側(cè)緣延伸，將肌腱向尺側(cè)牽拉，取深面關(guān)節(jié)囊縱行切口，顯露舟骨遠(yuǎn)端及腰部并暴露骨折端，骨折端解剖復(fù)位后，維持復(fù)位，去除部分大多角骨近端掌側(cè)緣，使導(dǎo)針進(jìn)入舟骨遠(yuǎn)極中心向近端背側(cè)打入導(dǎo)針并通過(guò)骨折線，C 型臂X 線機(jī)透視確定導(dǎo)針位置良好后，用空心鉆頭擴(kuò)孔至對(duì)側(cè)皮質(zhì)下2 mm，測(cè)深選釘長(zhǎng)度，順著導(dǎo)針擰入Acutrak 螺釘至擴(kuò)孔的深度，所選螺釘?shù)拈L(zhǎng)度要比實(shí)際測(cè)定值短4 mm，使其兩端均埋入骨內(nèi)至少2 mm。C 型臂X 線機(jī)確認(rèn)螺釘位置良好后，撤出導(dǎo)針，沖洗，縫合手術(shù)切口，無(wú)菌敷料加壓包扎。

6 例舟骨近極骨折采用背側(cè)入路切開復(fù)位內(nèi)固定。切口位于第3、4 橈腕關(guān)節(jié)背側(cè)間隔之間，切開拇長(zhǎng)伸肌腱腱鞘，將肌腱向橈側(cè)牽開，縱行切開腕背關(guān)節(jié)囊，顯露舟月關(guān)節(jié)，暴露骨折端。骨折端解剖復(fù)位后，維持復(fù)位，導(dǎo)針于舟骨近極頂點(diǎn)順中軸線從背側(cè)向掌側(cè)打入至掌側(cè)皮質(zhì)，保持腕關(guān)節(jié)于屈曲位，C 型臂X 線機(jī)透視確定導(dǎo)針位于舟骨中軸，用鉆頭擴(kuò)孔，測(cè)深尺測(cè)量導(dǎo)針的長(zhǎng)度，選用比實(shí)際測(cè)定值短4 mm的螺釘，然后順著導(dǎo)針擰入Acutrak 螺釘。C 型臂X線機(jī)確認(rèn)螺釘位于舟骨的中軸后，撤出導(dǎo)針，沖洗，縫合創(chuàng)口，無(wú)菌敷料加壓包扎。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后均用短臂拇“人”字管型石膏固定腕部于20°背伸位直至獲得臨床和影像學(xué)上的骨折愈合。每1～2 周隨診，指導(dǎo)患者手指、拇指和肩關(guān)節(jié)的功能訓(xùn)練，除去石膏固定后，逐漸增加腕和肘關(guān)節(jié)的活動(dòng)，繼之進(jìn)行力量訓(xùn)練。術(shù)后3 個(gè)月、4 個(gè)月和1 年復(fù)診。

1.4 療效評(píng)價(jià)指標(biāo)

術(shù)后6 周初次復(fù)查X 線，以后每1～2 周進(jìn)行臨床和影像學(xué)評(píng)估，直至骨折愈合。記錄骨折愈合率、骨折愈合時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥。以末次隨訪時(shí)檢查指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)指標(biāo)：腕部疼痛、腕關(guān)節(jié)的活動(dòng)度、握力、Cooney 腕關(guān)節(jié)評(píng)分。

2 結(jié)果

本組術(shù)后隨訪10～18 個(gè)月，平均12.6 個(gè)月。16例中，6 例于術(shù)后8 周獲得臨床和影像學(xué)上的骨折愈合，5 例于術(shù)后9 周獲得骨折愈合，3 例于術(shù)后10周獲得骨折愈合，2 例于術(shù)后12 周獲得骨折愈合。總愈合率為100%（12 周后）。骨折平均愈合時(shí)間為9周（8～12 周）。16 例中，無(wú)疼痛 14 例，2 例在腕部劇烈活動(dòng)時(shí)有輕度疼痛；所有患者均恢復(fù)原工作；活動(dòng)不受影響9 例，活動(dòng)達(dá)對(duì)側(cè)75%～99%的7 例；握力無(wú)影響12 例，握力達(dá)對(duì)側(cè)75%～99%的4 例。Cooney腕關(guān)節(jié)評(píng)分：優(yōu) 12 例，良 2 例，可 2 例。

患者均無(wú)術(shù)后感染及內(nèi)固定物的松動(dòng)、斷裂。1 例患者有切口瘢痕疼痛。

3 討論

3.1 舟骨骨折的治療方法

舟骨骨折治療方案的選擇主要取決于骨折的部位和穩(wěn)定性。傳統(tǒng)的拇“人”字管型石膏固定對(duì)于舟骨遠(yuǎn)極和無(wú)移位、穩(wěn)定的舟骨腰部骨折可以獲得良好的愈合率[3]。但對(duì)于急性舟骨近極骨折和移位的舟骨骨折，其骨折畸形愈合和骨不連的發(fā)生率很高[4]。Cooney[5]報(bào)道了13 例通過(guò)持續(xù)管型石膏固定保守治療的急性移位舟骨骨折，術(shù)后隨訪僅7 例愈合，愈合率54%，而且愈合的7 例中，有3 例骨折畸形愈合，伴隨腕部的不穩(wěn)定。所以，對(duì)于急性舟骨近極骨折和移位的舟骨骨折，切開復(fù)位內(nèi)固定是第一選擇，其充分地顯露骨折端從而使骨折復(fù)位更容易、更精確，而且內(nèi)固定的使用可以使骨折端更穩(wěn)定，貼合更緊密。Filan 等[6]回顧總結(jié)了由同一位醫(yī)師在13 年間用切開復(fù)位Herbert 螺釘內(nèi)固定治療431 例舟骨骨折患者，其中 304 例獲得隨訪（最低 6 周），277 例（91%）術(shù)后4.7 周重返工作崗位。56 例新鮮舟骨骨折患者中，愈合率為88%。其中，10 例舟骨遠(yuǎn)端斜行骨折，9 例愈合（愈合率為90%）；33 例有移位或不穩(wěn)定的舟骨腰部骨折，29 例愈合（愈合率為88%）；13例舟骨近極骨折患者中，11 例愈合（愈合率為85%）。近年來(lái)，部分研究者主張對(duì)無(wú)移位或微小移位的舟骨骨折應(yīng)用經(jīng)皮內(nèi)固定治療，認(rèn)為其可以避免長(zhǎng)時(shí)間石膏外固定所致的關(guān)節(jié)僵硬及活動(dòng)受限，而且早期的腕部功能鍛煉可達(dá)到更好的腕部功能康復(fù)[7]。但對(duì)于移位骨折，經(jīng)皮內(nèi)固定技術(shù)在骨折端的顯露及骨折端的復(fù)位難度很大，對(duì)關(guān)節(jié)鏡或X 線透視設(shè)備依賴性很大；而且，經(jīng)皮背側(cè)螺釘內(nèi)固定治療舟骨骨折，因?yàn)樵谄つw和舟骨近端之間有肌腱和神經(jīng)的結(jié)構(gòu)，所以損傷肌腱和神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)很大。Adamani[8]在尸體研究中發(fā)現(xiàn)，通過(guò)經(jīng)皮背側(cè)入路治療舟骨骨折，58%的導(dǎo)針穿過(guò)拇長(zhǎng)伸肌腱或示指固有伸肌腱或示指伸肌腱，42%的導(dǎo)針穿過(guò)骨間后神經(jīng)的終末部分。

3.2 手術(shù)入路的選擇

切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)分為掌側(cè)入路和背側(cè)入路。本組中10 例舟骨腰部骨折患者采用掌側(cè)入路，因?yàn)樵撊肼房杀苊鈸p傷占優(yōu)勢(shì)的背側(cè)血供，保護(hù)舟骨遠(yuǎn)端的血液供應(yīng)。6 例舟骨近極骨折采用背側(cè)入路，因?yàn)橥ㄟ^(guò)掌側(cè)入路從舟骨遠(yuǎn)端旋入加壓螺釘對(duì)相對(duì)小的舟骨近極骨折塊固定能力較差。而通過(guò)背側(cè)入路由近極向遠(yuǎn)端旋入螺釘，可使近極骨折端在螺釘旋入的過(guò)程中得到最大的加壓力。同時(shí)，背側(cè)入路允許更精確地放置導(dǎo)針及螺釘于舟骨中軸，從而產(chǎn)生更大的加壓力及更強(qiáng)的穩(wěn)定性。

3.3 內(nèi)固定物的選擇

舟骨骨折治療技術(shù)的發(fā)展離不開內(nèi)固定物的發(fā)展。舟骨骨折內(nèi)固定物主要有克氏針和各種螺釘?？耸厢樄潭ㄝ^為方便，尤其適用于粉碎性骨折患者，而且針尾露于骨外，骨折愈合后無(wú)需切開即可取出。螺釘比克氏針有更好的固定強(qiáng)度和穩(wěn)定性，而且螺釘通過(guò)骨折端的加壓能促進(jìn)骨折愈合。Panchal 等[9]通過(guò)尸體舟骨骨不連模型分析克氏針和螺釘?shù)纳锪W(xué)穩(wěn)定性，得出螺釘（其用Acutrak 螺釘）比克氏針在統(tǒng)計(jì)學(xué)上有更好的固定強(qiáng)度和勁度，產(chǎn)生更大的穩(wěn)定性。由Herbert 等[10]在1984 年第一次描述的第一代加壓螺釘Herbert 螺釘揭開了手術(shù)治療舟骨骨折的新一章。最初的實(shí)心無(wú)頭加壓雙螺紋螺絲釘，它的無(wú)頭設(shè)計(jì)避免了有頭螺釘釘帽于關(guān)節(jié)面的突起引起的繼發(fā)性關(guān)節(jié)炎，同時(shí)雙螺紋不等螺距設(shè)計(jì)可產(chǎn)生對(duì)骨折端的加壓作用，以利愈合。但是，它的實(shí)心設(shè)計(jì)對(duì)于舟骨中軸的精確放置是很困難的，而且需廣泛地暴露以便夾具的放置，會(huì)導(dǎo)致軟組織和血管的副損傷。建立于空心原則的基礎(chǔ)上，追求更強(qiáng)的加壓力產(chǎn)生了一系列第二代加壓螺釘，如Acutrak 螺釘、Synthes 3.0 mm 和 2.4 mm 無(wú)頭加壓螺釘、Stryker TwinFix 螺釘和 Integra Kompressor 螺釘。本組中使用的Acutrak 螺釘是一種無(wú)頭、高度冶煉、錐形、自攻的全螺紋空心釘，沿著螺釘全長(zhǎng)漸變的螺距可使螺釘在旋進(jìn)過(guò)程中逐漸產(chǎn)生加壓，從而比第一代加壓螺釘有更強(qiáng)的壓縮強(qiáng)度，更好地提供骨折碎片間的加壓。螺釘外形逐漸變細(xì)，使繼發(fā)于螺釘應(yīng)力損耗導(dǎo)致的固定失敗降到最低。空心設(shè)計(jì)可以通過(guò)之前導(dǎo)針的置入放置，使其于舟骨中軸的放置更精確和容易。而且由于全螺紋設(shè)計(jì)，使骨與螺釘之間有更多的固定區(qū)域。同時(shí)，它不需夾具的使用，避免了第一代加壓螺釘?shù)母睋p傷。

切開復(fù)位Acutrak 螺釘內(nèi)固定治療急性移位舟骨骨折可以獲得較高的骨折愈合率及較短的骨折愈合時(shí)間，且腕部功能恢復(fù)良好，并發(fā)癥少。