何建平，王興龍

（北京市平谷區(qū)醫(yī)院 骨科，北京 101200）

腓骨肌腱滑脫是指腓骨肌腱從腓骨溝原有解剖位置移位脫出，從而導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)疼痛、彈響，甚至踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的臨床癥候群。該病臨床發(fā)病率低，且早期較易漏診，因此在國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)中鮮為報(bào)道。現(xiàn)就我院2018 年3 月收治的1 例腓骨肌腱滑脫癥患者手術(shù)治療報(bào)道如下，并進(jìn)行文獻(xiàn)回顧。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者 女，28 歲，因左踝關(guān)節(jié)扭傷后疼痛、不穩(wěn)1年余入院。1 年前走路時(shí)不慎扭傷左踝關(guān)節(jié)，后感局部腫脹、疼痛，當(dāng)時(shí)診斷為踝關(guān)節(jié)扭傷，周圍韌帶損傷。囑休息，藥物對(duì)癥治療，未予石膏固定及其他制動(dòng)。后逐漸出現(xiàn)行走時(shí)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定感，外踝處可及肌腱滑出，就診于多家醫(yī)院行X 線檢查未見明顯異常，踝關(guān)節(jié)MRI 提示：腓骨長(zhǎng)肌腱損傷可能；跟后滑囊少量積液；脛骨下端異常信號(hào)影，考慮骨囊腫。

1.2 治療方法

行腓骨上支持帶修復(fù)+腓骨溝加深術(shù)。在腓骨后方沿腓骨肌腱走行做一長(zhǎng)約5 cm 弧形切口，依次切開皮膚、皮下、筋膜，游離保護(hù)腓腸神經(jīng)分支。探查見腓骨上支持帶松弛，假囊形成，活動(dòng)踝關(guān)節(jié)可見腓骨肌腱向前方滑出。切開支持帶，腓骨長(zhǎng)短肌腱無明顯撕裂損傷，腓骨溝低平，用骨刀自外側(cè)緣掀起腓骨溝區(qū)軟骨面及骨皮質(zhì)，保留內(nèi)側(cè)緣附著，掀起軟骨瓣長(zhǎng)度約2 cm，咬骨鉗咬除部分松質(zhì)骨，再將掀起軟骨瓣壓回腓骨溝區(qū)，加深腓骨溝約5 mm，重疊縫合腓骨上支持帶。檢查見支持帶張力適當(dāng)，被動(dòng)屈伸踝關(guān)節(jié)見腓骨肌腱穩(wěn)定，無脫出，逐層縫合傷口。術(shù)后予下肢短腿石膏托固定至6 周，拆除石膏后指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練。

2 結(jié)果

該病例術(shù)后定期門診復(fù)查指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練，經(jīng)半年隨訪，患者踝關(guān)節(jié)疼痛、不穩(wěn)癥狀完全消失，踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)無明顯受限，活動(dòng)時(shí)無肌腱滑脫，Mazur踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分96 分。

3 討論

3.1 腓骨肌腱滑脫的解剖學(xué)特點(diǎn)

腓骨長(zhǎng)、短肌分別起自腓骨外側(cè)、小腿外側(cè)肌間隔和小腿筋膜，腓骨長(zhǎng)肌起端較高，并掩蓋腓骨短肌。兩肌的肌腱經(jīng)外踝后方的踝溝轉(zhuǎn)向前，在跟骨外側(cè)面分開，腓骨短肌腱向前止于第5 趾骨粗隆，腓骨長(zhǎng)肌腱經(jīng)滑車突下方至足底，止于第1 楔骨及第1趾骨基底的外側(cè)面，腓骨長(zhǎng)短肌腱有屈踝及使足外翻的功能，肌腱在踝溝處自上而下急轉(zhuǎn)向前，在此處成角最大，在踝關(guān)節(jié)外側(cè)小腿深筋膜的增厚部形成上、下兩條支持帶覆蓋于腓骨肌腱溝上，形成骨纖維通道，以維持腓骨長(zhǎng)短肌的穩(wěn)定性[1]。

3.2 腓骨肌腱滑脫的損傷機(jī)制

⑴踝溝發(fā)育不良，腓骨上支持帶松弛或缺如。Lui 等[2]對(duì)178 例尸體腓骨標(biāo)本進(jìn)行了觀察發(fā)現(xiàn)，其中82%的標(biāo)本存在明顯的腓骨肌腱溝，18%的標(biāo)本腓骨肌腱溝反向凸起，腓骨肌腱溝的深度存在2～4 mm的變異，過淺時(shí)容易滑脫。且國(guó)內(nèi)學(xué)者通過用CT 掃描做試驗(yàn)性觀察腓骨肌腱與腓骨外踝窩的關(guān)系發(fā)現(xiàn)，外踝窩的正常結(jié)構(gòu)及腓骨肌上支持帶的完整無損對(duì)于維持肌腱于外踝窩原位具有重要的作用[3]；⑵運(yùn)動(dòng)損傷。當(dāng)踝關(guān)節(jié)背伸和外翻時(shí)，腓骨肌腱發(fā)生收縮，產(chǎn)生向外壓力，易導(dǎo)致腓骨上支持帶松弛、撕裂，從而失去約束，發(fā)生滑脫。在部分腓骨肌腱滑脫的病例中，當(dāng)患肢踝關(guān)節(jié)跖屈內(nèi)翻時(shí)，脫位的腓骨肌腱可自行復(fù)位，也間接證明踝關(guān)節(jié)背屈、外翻促使了腓骨肌腱滑脫[4]；⑶外踝骨折后畸形愈合以及背伸外翻足畸形等也都可造成腓骨肌腱滑脫；⑷神經(jīng)肌肉疾?。ㄈ缂顾杌屹|(zhì)炎、腦癱）常伴有腓骨肌腱滑脫[5]。

3.3 腓骨肌腱滑脫的損傷分度

Eckert 等[6]根據(jù)創(chuàng)傷類型將腓骨肌腱滑脫癥分為三度。Ⅰ度：腓骨上肌支持帶連同骨膜發(fā)生撕脫、剝離，在腓骨溝前側(cè)形成假囊，腓骨肌腱滑脫至囊內(nèi)；Ⅱ度：腓骨上肌支持帶、骨膜及軟骨脊撕脫、掀起，肌腱脫位、卡壓；Ⅲ度：腓骨肌支持帶附著的皮質(zhì)骨發(fā)生撕脫，肌腱滑脫至骨塊下。Oden[7]在此基礎(chǔ)上又提出了Ⅳ度損傷，即腓骨肌腱溝后面的腓骨支持帶止點(diǎn)撕裂損傷。

3.4 腓骨肌腱滑脫的臨床特點(diǎn)

本病早期易漏診及誤診，Zhenbo Z 等[8]提出急性腓骨肌腱滑脫癥很少能被正確診斷。主要原因?yàn)榻釉\醫(yī)生對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足，主要排除患者是否存在骨折脫位，沒有認(rèn)真進(jìn)行體格檢查及物理檢查，并且患者對(duì)其也缺乏足夠的重視，常不能及時(shí)就診，早期常被誤診為韌帶損傷或局部軟組織損傷?！皬楉戸住?、“弓弦現(xiàn)象”為本病重要特征，另外“激發(fā)試驗(yàn)”可很好地鑒別腓骨肌腱滑脫與踝關(guān)節(jié)韌帶損傷，因此只有提高臨床醫(yī)師對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，仔細(xì)查體才能減少本病的漏診及誤診，并且CT 及MRI 在診斷與鑒別診斷的過程中均能起到重要作用[9，10]。

3.5 腓骨肌腱滑脫的治療方案

急性腓骨肌腱滑脫可早期選擇保守治療。劉紅露等[11]對(duì)28 例新鮮損傷的腓骨肌腱滑脫患者采取保守治療，治愈率達(dá)到78.6%，好轉(zhuǎn)率達(dá)到17.8%，總有效率達(dá)到96.4%。然而亦有文獻(xiàn)報(bào)道保守治療對(duì)腓骨肌腱急性損傷治愈率不高，遠(yuǎn)期療效不佳[12]。對(duì)于慢性腓骨肌腱滑脫的治療大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為保守治療效果不佳[13，14]。目前治療該病手術(shù)方法繁多，較多見的方法如下：⑴腓骨肌上支持帶修補(bǔ)重建術(shù)：該術(shù)式多應(yīng)用于腓骨肌腱滑脫急性損傷期，消除假囊是手術(shù)的關(guān)鍵，其中具有代表性的是1985 年Das de等提出的Singapore 術(shù)（又稱Das de 術(shù)），且有許多文獻(xiàn)[15]報(bào)道應(yīng)用該術(shù)式均獲得滿意效果。國(guó)內(nèi)吳江華等[16]對(duì)15 例腓骨肌腱滑脫患者進(jìn)行研究隨訪發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用該術(shù)式治療的術(shù)后優(yōu)良率100%，均達(dá)到較為滿意效果。Cho 等[17]報(bào)道該修復(fù)法應(yīng)用于臨床成功率高, 但這種簡(jiǎn)單的軟組織修復(fù)方法在腓骨肌腱溝凸出時(shí)不能單獨(dú)應(yīng)用，因其不足以穩(wěn)定存在凸起溝切跡的腓骨肌腱，所以必須與其他技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用；⑵腓骨溝加深法：該術(shù)式針對(duì)腓骨溝淺或反凸患者有較好療效，但該術(shù)式需以破壞局部骨質(zhì)為代價(jià)，存在導(dǎo)致慢性頑固性疼痛可能。Saxena 等[18]研究發(fā)現(xiàn)31 例應(yīng)用該術(shù)式治療的患者，經(jīng)過兩年隨訪，僅1例復(fù)發(fā)，并提出術(shù)中可去除腓骨短肌的部分低位肌腹，以避免腓骨溝卡壓。高武長(zhǎng)等[19]應(yīng)用間接腓骨溝加深術(shù)治療創(chuàng)傷性腓骨肌腱脫位，6 例患者均獲得滿意效果，恢復(fù)正常運(yùn)動(dòng)。由于該術(shù)式手術(shù)時(shí)間短，操作簡(jiǎn)單，術(shù)后效果好，復(fù)發(fā)率低，常被應(yīng)用于臨床；⑶軟組織移植修復(fù)術(shù)：當(dāng)腓骨上支持帶損傷嚴(yán)重時(shí)，我們可能無法直接修復(fù)，常選用軟組織移植重建，常用的軟組織修復(fù)方法有深筋膜移植術(shù)。賈永鵬等[20]應(yīng)用該術(shù)式對(duì)12 例患者行手術(shù)治療，術(shù)后經(jīng)6 個(gè)月～3 年的隨訪，均獲得滿意效果。另外跟腱移植重建腓骨上支持帶[21，22]、跖肌腱轉(zhuǎn)移術(shù)[23]等亦有學(xué)者報(bào)道取得滿意效果；⑷骨性阻擋術(shù)：Kelly 在1920年首先提出截取腓骨矩形塊，向后推移后固定，已達(dá)到阻擋向前脫位腓骨肌腱的目的，國(guó)內(nèi)外的許多專家應(yīng)用該術(shù)式治療腓骨肌腱滑脫，均取得很好的療效[15]，但該術(shù)式也存在內(nèi)固定失效、移植骨塊移位、不愈合或延遲愈合、移植區(qū)長(zhǎng)期慢性疼痛可能。

本病例為Oden 分型中Ⅰ度損傷，采用腓骨上支持帶修復(fù)+腓骨溝加深術(shù)治療，術(shù)后短期隨訪功能恢復(fù)好，張永強(qiáng)等[24]應(yīng)用該術(shù)式對(duì)8 例患者進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后6 個(gè)月及12 個(gè)月AOFAS 踝-后足評(píng)分及踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度均較術(shù)前有明顯改善，所有病例隨訪期內(nèi)均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)脫位。結(jié)合回顧文獻(xiàn)表明該手術(shù)方法對(duì)Oden 分型Ⅰ度損傷的腓骨肌腱滑脫有可靠療效，但由于本病發(fā)病率低，且容易誤診、漏診，因此本文收集病例較少，說服力不強(qiáng)，我們將在臨床中繼續(xù)觀察，得到更真實(shí)可靠數(shù)據(jù)以指導(dǎo)今后臨床治療。