朱建云，柏玉亭，劉永梅

（鹽城市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科一病區(qū)，江蘇 鹽城 224006）

醫(yī)療質(zhì)量衡量中護(hù)理質(zhì)量屬于重要一個(gè)指標(biāo)，為了獲得有效且規(guī)范的護(hù)理管理質(zhì)量，參照美國(guó)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)國(guó)家數(shù)據(jù)庫(kù)（NDNQI）理念本科室才能夠2016年開(kāi)始構(gòu)建將收集數(shù)據(jù)當(dāng)做基礎(chǔ)的護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)，涵蓋5項(xiàng)指標(biāo)，經(jīng)實(shí)踐完善，以便于有效監(jiān)控和改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量，促使規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

1 護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系的構(gòu)建和實(shí)施

1.1 指標(biāo)確立

根據(jù)本科室病種篩出高量性、高危險(xiǎn)性、高傾向性共5項(xiàng)為本科室護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)，符合下列條件：①護(hù)理單元使用一致性；②有足夠樣本；③發(fā)生率足夠；④有利于患者、護(hù)理管理人員、護(hù)理人員；⑤可對(duì)護(hù)理實(shí)踐質(zhì)量進(jìn)行準(zhǔn)確反映出，有利于改變服務(wù)模式；⑥測(cè)量存在一定持續(xù)性和科學(xué)性，不因評(píng)價(jià)人員的不同警惕性或者評(píng)價(jià)技能產(chǎn)生偏差[1-2]。

1.2 建立巡查小組

由病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)各項(xiàng)指標(biāo)，核心成員為3～4名高年資護(hù)士，已掌握該指標(biāo)的護(hù)理知識(shí)、有較強(qiáng)的組織和管理能力以及組織溝通能力，和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、護(hù)理專業(yè)知識(shí)結(jié)合，聘請(qǐng)?jiān)嘿|(zhì)量委員會(huì)資深護(hù)士長(zhǎng)或者專家進(jìn)行授課，定期培訓(xùn)核心成員和負(fù)責(zé)人，了解檢查方法和內(nèi)容，獲得準(zhǔn)確且客觀的指標(biāo)監(jiān)測(cè)結(jié)果。

2 監(jiān)測(cè)指標(biāo)的方法

針對(duì)指標(biāo)制作護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)表格，內(nèi)容包括：①指標(biāo)名稱、監(jiān)測(cè)方法、檢查內(nèi)容、檢查目的、檢查目標(biāo)；②基準(zhǔn)對(duì)照來(lái)源醫(yī)院內(nèi)部數(shù)據(jù)；③主要涵蓋監(jiān)測(cè)的對(duì)象、指標(biāo)調(diào)查、具體方法、指標(biāo)調(diào)查和頻率、質(zhì)量管理委員會(huì)、是否填報(bào)意外事件報(bào)告、或質(zhì)量巡查小組抽查等檢測(cè)方法；④負(fù)責(zé)人；⑤收集人；⑥檢測(cè)頻率；⑦具體發(fā)布，主要通過(guò)每月一次的科室會(huì)議及質(zhì)量改進(jìn)進(jìn)行匯報(bào)，公布監(jiān)測(cè)結(jié)果；⑧備注。

3 指標(biāo)構(gòu)建

3.1 吞咽功能障礙患者的飲食指導(dǎo)

（1）應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)定表（SSA）對(duì)本科收治的腦卒中（由CT或MRI確診為CH或CI）患者進(jìn)行篩查，標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容共計(jì)5大項(xiàng)25小項(xiàng)總分100分，大于等于70分為合格。評(píng)估依據(jù)為“哇田飲水試驗(yàn)”和“吞咽能力評(píng)估”。篩查方法：①包括頭和軀干控制、意識(shí)、唇的閉合、呼吸、喉功能、軟腭運(yùn)動(dòng)、自主咳嗽、咽反射等臨床檢查內(nèi)容，總分處于8～23分之間，②患者分三次吞5 ml水，觀察是否存在重復(fù)吞咽、喉運(yùn)動(dòng)、吞咽時(shí)吶鳴等情況，總分處于5～11分之間；③如不發(fā)生異?，F(xiàn)象，吞咽60 ml水，此時(shí)觀察患者吞咽時(shí)間、是否存在咳嗽現(xiàn)象，總分處于5～12分之間。最高數(shù)值即為46分，最低數(shù)值即為18分，數(shù)值越高，表示具有越差的吞咽功能。記錄得分情況；評(píng)估：①入院時(shí)是否存在；②處理方法；③護(hù)士記錄是否符合標(biāo)準(zhǔn)；④干預(yù)措施；⑤患者的進(jìn)食情況；⑥是否恢復(fù)及恢復(fù)時(shí)間；⑦有無(wú)并發(fā)癥如吸入性肺炎。

（2）數(shù)據(jù)收集：根據(jù)飲食指導(dǎo)評(píng)分，標(biāo)準(zhǔn)總分100分，（吞咽功能評(píng)估14分、食物性質(zhì)12分、進(jìn)食前準(zhǔn)備12分、進(jìn)食方法40分、注意事項(xiàng)22分）統(tǒng)計(jì)吞咽障礙總?cè)藬?shù)，飲食指導(dǎo)正確人數(shù)、正確率

（3）計(jì)算方法：吞咽功能障礙患者的飲食指導(dǎo)正確率，以周期內(nèi)護(hù)士對(duì)吞咽功能障礙患者的飲食指導(dǎo)正確人數(shù)與周期內(nèi)吞咽障礙患者總數(shù)比×100%。

3.2 跌倒和墜床

對(duì)照往年及內(nèi)部數(shù)據(jù)，主要檢查住院患者跌倒數(shù)與總床日數(shù)之比，住院患者跌倒墜床數(shù)與總床日數(shù)之比，計(jì)算結(jié)果。

3.3 約束具應(yīng)用

針對(duì)收治病人的具體情況而定（煩躁，精神異常等）。應(yīng)用約束具主要是為了保證治療和護(hù)理的順利實(shí)施，減少因身心因素造成不能自控行為。約束具使用必須掌握應(yīng)用指征，嚴(yán)密觀察，避免并發(fā)癥發(fā)生。檢查住入院時(shí)院患者是否需要約束具和發(fā)生原因，檢測(cè)護(hù)理記錄標(biāo)準(zhǔn)滿足情況，間隔2 h對(duì)依從性進(jìn)行一次評(píng)估。

3.4 壓瘡

壓瘡指標(biāo)基準(zhǔn)即為中國(guó)壓瘡治療網(wǎng)壓瘡發(fā)生率0.53%，①壓瘡發(fā)生率以及患病率和；②入院時(shí)患者壓瘡評(píng)估情況滿足標(biāo)準(zhǔn)情況；③護(hù)士評(píng)估和記錄壓瘡是否完整。入院24 h之后觀察所有患者皮膚狀態(tài)，收集新發(fā)生科內(nèi)壓瘡人數(shù)占據(jù)入院人數(shù)的比例，直接在壓瘡評(píng)估上報(bào)表填報(bào)存在壓瘡的患者，表示壓瘡位置、壓瘡程度以及處理方法。

3.5 非計(jì)劃拔管

統(tǒng)計(jì)科室的置管數(shù)，發(fā)生非計(jì)劃拔管（胃管、導(dǎo)尿管等），由責(zé)任護(hù)士填寫(xiě)意外事件報(bào)告，內(nèi)容包括管道名稱、部位、事件經(jīng)過(guò)、處理、不良后果等，上報(bào)質(zhì)量管理小組，由專人填報(bào)非計(jì)劃拔管發(fā)生率、管道重置率和不良后果。

4 效 果

護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)，主要體現(xiàn)了護(hù)理質(zhì)量的管理的結(jié)構(gòu)質(zhì)量、過(guò)程質(zhì)量和結(jié)果質(zhì)量。2017年本科所實(shí)行的5項(xiàng)敏感指標(biāo)，較基準(zhǔn)值均顯示良好，并較2016年下降。特別是吞咽功能評(píng)估，為患者的飲食護(hù)理提供了科學(xué)依據(jù)。

5 體 會(huì)

（1）衡量醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量過(guò)程中護(hù)理質(zhì)量屬于重要指標(biāo)，構(gòu)建護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)，有助于體現(xiàn)專業(yè)護(hù)理護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)情況，同時(shí)也可對(duì)護(hù)理質(zhì)量和改進(jìn)情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)[3]。國(guó)內(nèi)現(xiàn)有護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)已初具規(guī)模，但對(duì)患者的結(jié)果及整體評(píng)價(jià)關(guān)注較少本科護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)借鑒了NDNQI所涉及到的過(guò)程質(zhì)量和結(jié)果質(zhì)量，因人員、物品、設(shè)備、管理體系有一定的局限性，待于今后的工作中進(jìn)一步深入，不斷完善[4]。

（2）指標(biāo)的收集。

吞咽功能障礙患者的飲食指導(dǎo)正確率，以周期內(nèi)護(hù)士對(duì)吞咽功能障礙患者的飲食指導(dǎo)正確人數(shù)與周期內(nèi)吞咽障礙患者總數(shù)比×100%，MRI、CT確診為CI或CH患者，飲水試驗(yàn)評(píng)定結(jié)果正確，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容共計(jì)5大項(xiàng)25小項(xiàng)總分100分，大于等于70分為合格，在飲食指導(dǎo)欄備注扣分原因，存在問(wèn)題，計(jì)算結(jié)果。墜床或跌倒、非計(jì)劃性拔管等情況，能夠依據(jù)意外事故報(bào)告系統(tǒng)得到信息，可以在電子病歷系統(tǒng)中有所體現(xiàn)，對(duì)比分析結(jié)果可以在數(shù)據(jù)收集后很快完成，呈現(xiàn)在月、季度、年度質(zhì)量報(bào)告中，為臨床質(zhì)量控制和改進(jìn)護(hù)理計(jì)劃提供了依據(jù)。

（3）指導(dǎo)臨床護(hù)理。

護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)在臨床實(shí)施，為臨床護(hù)理提供了科學(xué)的干預(yù)措施，有利于控制護(hù)理質(zhì)量。發(fā)布與收集數(shù)據(jù)整個(gè)過(guò)程中展現(xiàn)了護(hù)理質(zhì)量管理的目標(biāo)性、科學(xué)性、透明性。依據(jù)質(zhì)量控制、教育培訓(xùn)、審核反饋、交流探討等措施，指導(dǎo)護(hù)理人員開(kāi)展前瞻性護(hù)理，逐漸落實(shí)各項(xiàng)措施，確保監(jiān)督質(zhì)量的效果[5]。

護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)的建立，在各項(xiàng)指標(biāo)收集前，均對(duì)指標(biāo)的定義、內(nèi)容、目標(biāo)與背景做詳細(xì)介紹，便于負(fù)責(zé)人或執(zhí)行人了解該指標(biāo)的科學(xué)意義，通過(guò)現(xiàn)代信息技術(shù)，有利于保證制訂指標(biāo)、監(jiān)控指標(biāo)、數(shù)據(jù)分析、質(zhì)量檢查、持續(xù)改進(jìn)管理質(zhì)量的效果，建立科學(xué)質(zhì)控機(jī)制，形成科學(xué)的基線數(shù)據(jù)，有效分析年度或者季度指標(biāo)變化情況，方便科學(xué)的管理，提升各級(jí)護(hù)理人員的服務(wù)質(zhì)量。