湯海琴

（中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第904醫(yī)院，江蘇 無錫 214000）

血吸蟲性肝硬化常見于血吸蟲病晚期,因蟲卵損害到肝臟，從而引起腹水、脾臟腫大、食管靜脈異常、重度營養(yǎng)不良等疾病。食管靜脈曲張破裂出血是臨床中門脈高壓疾病重癥并發(fā)癥之一，也是臨床中患者死亡的主要原因。腹腔鏡下行脾切除術(shù)聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)是近年來新興手術(shù)方式，其臨床應用效果較好。門脈高壓、肝硬化患者大多數(shù)都有凝血功能障礙、腹腔血管曲張，從而導致手術(shù)風險極大[1]。2018年10月12日我院收治的1例血吸蟲性肝硬化患者，在全麻下行全腹腔鏡下脾全切聯(lián)合賁門周圍血管斷流的手術(shù)獲得成功,現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者女性，71歲，因“乏力伴納差3天”入院，查血常規(guī)：紅細胞3.31*1012/L、血紅蛋白98 g/L、白細胞2.97*109/L、血小板57*109/L。體格檢查，皮膚鞏膜無黃染，腹部軟、平坦，無胃腸型蠕動波，無腹壁靜脈曲張，肝脾未及，膽囊墨非氏征呈陰性，脾肋下8厘米。

1.2 手術(shù)過程

麻醉成功后取分腿仰臥位，常規(guī)皮膚消毒后，置無菌巾單。使用超聲刀，從胃網(wǎng)膜左、右動脈交匯處開始，選擇無血管區(qū)域，沿胃大彎向上打開胃結(jié)腸韌帶，于胰腺找到脾動脈，結(jié)扎。繼續(xù)使用分離脾結(jié)腸、脾腎及部分脾隔韌帶，充分游離脾門區(qū)脾蒂周圍間隙，使用美敦力Endo GIA腔鏡下切割閉合器45-2.5(白釘)離斷脾門區(qū)脾蒂血管。游離過程中發(fā)生出血，立即用腔鏡紗布壓迫止血。繼續(xù)沿胃大彎向上凝閉離斷胃短血管，直到胃體、胃底部完全游離。再分離結(jié)扎至賁門上5 cm左右血管支，及膈下、食管下側(cè)周圍血管的側(cè)支血管。手術(shù)成功，安返病房。

2 護 理

2.1 術(shù)前護理要點

于患者手術(shù)前，護理人員常規(guī)進行術(shù)前訪視及宣教，提前一天告知患者及其家屬手術(shù)相關(guān)的內(nèi)容，通過心理干預方式予以護理，幫助患者建立手術(shù)及治療的信心。同外科醫(yī)生們開展術(shù)前的病案討論及治療方案安排。了解手術(shù)復雜性，降低對患者血管造成損傷，優(yōu)化術(shù)前手術(shù)準備工作。（1）因患者是老年女性，手術(shù)時間又較長、且術(shù)中需要采取頭高足低斜坡臥位、建立人工氣腹、故應指導患者術(shù)前做下肢的活動操，以便預防下肢深靜脈的血栓發(fā)生[2-6]。（2）做好手術(shù)期間多應用修補血管用物及止血材料的準備工作，防止延誤患者的搶救時機。巡回護士提前備好自體血回輸機。（3）因患者有凝血功能障礙，術(shù)中發(fā)生出血的可能性較高，因此存在一定的中轉(zhuǎn)開腹比例，因此器械護士需做好中轉(zhuǎn)開腹的準備，并在手術(shù)開始前共同清點完畢。（4）因患者高齡，營養(yǎng)狀況差，提前做好壓瘡評估。

2.2 “人”字分腿體位的擺放及手術(shù)空間管理

（1）手術(shù)體位應針對患者肢體擺放予以優(yōu)化，術(shù)野的良好的暴露、又要考慮各個醫(yī)生不同站位的需求[7]。取患者平臥位，因本研究案例中患者所采用的手術(shù)復雜性水平較高，經(jīng)與外科醫(yī)生協(xié)商后決定擺“人”字分腿體位。主要優(yōu)點：①利于扶鏡手站位，便于手術(shù)操作。②術(shù)中一旦發(fā)生了大出血，“人”字分腿位不但不影響中轉(zhuǎn)開腹，還可迅速轉(zhuǎn)變?yōu)槠脚P位[8]。有利于手術(shù)搶救。雙上肢可直接用中單束于身體兩側(cè)，保持其功能位。

（2）該手術(shù)需要的器械及儀器設備較多，為避免手術(shù)間擁擠，優(yōu)化其治療及搶救空間，術(shù)前對手術(shù)間應做好空間布局管理。腔鏡顯示系統(tǒng)放置于患者頭部正中，保障其臨床醫(yī)師、助手、扶鏡手等的手術(shù)視野及角度。為免儀器互相干擾，應將超聲刀與高頻電刀放置時保持一定的距離。麻醉機置于患者頭部左外側(cè)，提升麻醉醫(yī)生搶救時效性。器械臺置于患者右側(cè)，并將其放置于腳側(cè)。此種方式器械護士傳遞器械更為便捷，同時也可針對其電視圖像予以檢測。

2.3 皮膚護理要點

重視患者術(shù)中褥瘡預防，術(shù)前給予賽膚潤于肩胛和骶尾部按摩，通過按摩皮膚促進循環(huán)起到預防壓瘡作用?？紤]到該名患者消瘦及年齡較大，給予保溫毯與凝膠墊。并在患者骶尾部貼好壓瘡貼，在手術(shù)視野貼雙袋防水手術(shù)巾，從而預防大量鹽水沖洗時出現(xiàn)滲漏，保持手術(shù)床單的整潔平整干燥。

2.4 術(shù)中低體溫的預防

二氧化碳氣腹的作用、手術(shù)室溫度、手術(shù)時長、輸血、肌松藥物的使用均會增加患者術(shù)中發(fā)生低體溫問題。具體采取以下措施:提前升高術(shù)間溫度，設定在22～24℃;盡量減少暴露患者軀體的時間，提前在溫箱溫好消毒液；在保障其液體性質(zhì)應用前，應用加溫儀提高藥物溫度，進而防止患者發(fā)生術(shù)中低體溫。

3 小 結(jié)

手術(shù)室屬于重要科室，是當前醫(yī)院治療最為關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，能夠保障患者的生命安全。因此，手術(shù)對護理工作的要求較高，護理人員不僅需要具備全面手術(shù)相關(guān)理論知識,更重要的還需要具備良好的操作技能及配合水平以及對手術(shù)安全的前饋控制,巡回護士和器械護士都必須對術(shù)中病情變化、搶救程序、手術(shù)環(huán)境等做到全面掌控。提高應急搶救能力,規(guī)范手術(shù)室搶救護理秩序，提高手術(shù)室搶救護理的效率，從而提高搶救水平和工作質(zhì)量。最終手術(shù)順利完成，術(shù)后對科室護理人員工作能力及質(zhì)量予以優(yōu)化，通過分享與交流方式全面提升護理工作質(zhì)量。