董春霄，張曉峰*

（1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽(yáng) 712000；2.西安市中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安 710000）

張曉峰，陜西省名中醫(yī)，陜西省中醫(yī)藥會(huì)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)副主任委員，碩士生導(dǎo)師。

子宮腺肌癥（AM）是具有生長(zhǎng)功能的子宮內(nèi)膜腺體和基質(zhì)侵入子宮肌層而形成一種良性病變[1]。多見(jiàn)于育齡期婦女。臨床表現(xiàn)為痛經(jīng)、月經(jīng)過(guò)多或經(jīng)期延長(zhǎng)等。AM歸屬于中醫(yī)“痛經(jīng)”“癥瘕”等范疇。臨床觀察來(lái)看AM所致月經(jīng)過(guò)多中屬氣虛血瘀證型較為多見(jiàn)。

1 病因病機(jī)

1.1 脾腎氣虛為基本病因

腎主封藏、生殖和生長(zhǎng)發(fā)育。與肝之疏泄功能共同調(diào)節(jié)月經(jīng)，胞宮藏泄有時(shí)才使月經(jīng)發(fā)而有時(shí)、量色適中。腎氣-天癸-沖任-胞宮生殖軸是月經(jīng)產(chǎn)生的重要環(huán)節(jié)，其中一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)問(wèn)題均可致月經(jīng)失常。導(dǎo)師認(rèn)為患者當(dāng)經(jīng)期,產(chǎn)后生活不節(jié),或多次分娩小產(chǎn)宮腔鏡檢查等宮腔操作導(dǎo)致沖任、胞宮功能受損，影響到生殖軸的正常運(yùn)行；脾氣虛無(wú)力運(yùn)血，致血行遲滯沖任淤阻，其當(dāng)行不行，當(dāng)瀉不瀉，停滯體內(nèi)成為淤血；氣虛統(tǒng)血不及同時(shí)可致月經(jīng)量多；脾胃運(yùn)化失司，氣血生化無(wú)源，無(wú)以滋養(yǎng)腎之先天，故則腎氣愈虛。此為致病之根本。

1.2 淤血為基本病理因素

離經(jīng)之淤血阻滯經(jīng)絡(luò)致新血不得歸經(jīng)可使月經(jīng)量增多。離經(jīng)之血蓄積胞宮。胞絡(luò)不通，經(jīng)行不暢，不通則痛；淤積日久，形成癥瘕；淤血不去，新血不得歸經(jīng)，因而月經(jīng)量多或經(jīng)期延長(zhǎng)。離經(jīng)之血久留于胞脈胞絡(luò)，隨著月經(jīng)周期中的陰陽(yáng)消長(zhǎng)發(fā)生相應(yīng)變化，經(jīng)后期隨陰長(zhǎng)之勢(shì)出現(xiàn)增長(zhǎng)，氤氳期后，陽(yáng)氣漸長(zhǎng)而淤有所消[2]。行經(jīng)時(shí)淤血阻礙經(jīng)血排出，迫新血妄行,或淤血郁而化熱，熱迫血行。現(xiàn)代有資料證明腺肌癥患者子宮肌壁中出現(xiàn)子宮內(nèi)膜小島，致使該處子宮肌壁的張力和收縮力下降，該處血管受平滑肌擠壓力下降，血流較正常肌壁處血管快，血栓形成明顯減慢，最終導(dǎo)致月經(jīng)量的增加，形成月經(jīng)過(guò)多[3]?；颊唛L(zhǎng)期月經(jīng)量多致失血過(guò)多,傷耗氣血，如若不及時(shí)治療，遷延日久，淤血漸重愈發(fā)耗傷氣血，出現(xiàn)虛實(shí)夾雜的證象。

2 遣方用藥

組方：根據(jù)“氣虛血瘀”證型，導(dǎo)師自擬處方，該方由黃芪、黨參、白術(shù)、陳皮、醋柴胡、當(dāng)歸、白芍、沒(méi)藥、三七、雞內(nèi)金、清半夏、炙甘草等組成。

方解：本方主要以補(bǔ)氣攝血、化瘀消癥為法。“黃芪升補(bǔ)之功，尤善治流產(chǎn)、崩帶”，其升脾氣，舉清陽(yáng)，以黨參、白術(shù)、陳皮增黃芪補(bǔ)脾益氣、固攝沖任之功。當(dāng)歸活血補(bǔ)血，調(diào)經(jīng)止痛。白芍能斂陰柔肝止痛，調(diào)肝養(yǎng)血。柴胡醋用取其升提之力為用。沒(méi)藥活血止痛,三七祛瘀止血止痛，能止血而不留淤，化瘀而不傷正?，F(xiàn)代藥理研究也指出三七不但具有良好的止血、活血化瘀雙向藥理作用，且具有顯著的造血功能，而且三七所含皂苷與人參皂苷類(lèi)似，有滋補(bǔ)強(qiáng)壯作用[4]。炒雞內(nèi)金善健胃消食，祛瘀化痰。清半夏可清淤血內(nèi)結(jié)之熱，又可散結(jié)消腫以消癥塊。全方共收益氣化瘀，軟堅(jiān)散結(jié)之效。

加減：治療此病導(dǎo)師多按經(jīng)期、非經(jīng)期分別論治。經(jīng)期重在化瘀止血，伴血塊多加蒲黃、五靈脂；經(jīng)量過(guò)多或淋漓不盡者加茜草、海螵蛸化瘀止血，貫眾炭、荊芥炭等收斂止血；腰酸困者加鹽杜仲、川斷；痛著加小茴香、元胡，惡心酌加吳茱萸；乳房脹者加炒麥芽、青皮；非經(jīng)期著重軟堅(jiān)散結(jié)、祛瘀化濕，加用浙貝母、生薏苡仁等。

3 驗(yàn)案舉隅

患者任X，42歲。2017年11月3日首診，患者以月經(jīng)量多2年為主訴就診，既往月經(jīng)規(guī)律，Lmp：2017年10月12日，量多明顯，色黯，血塊多，伴有小腹隱痛。刻下癥見(jiàn)：神疲乏力，一般情況可，舌黯苔薄，脈弦細(xì)。B超示：子宮腺肌癥。辯證屬氣虛血瘀，沖任不調(diào)。治宜益氣化瘀，調(diào)攝沖任。予以：生黃芪30 g，黨參、炒白術(shù)、炒雞內(nèi)金、云苓、川斷各15 g，當(dāng)歸、清半夏各12 g，陳皮10 g，醋柴胡9 g，三七粉、炙甘草各6 g。6劑。2診：2017年11月10日，Lmp：2017年11月6日月經(jīng)量多，較前顯減，血塊，痛經(jīng)不著，余癥均有所改善。守原方去益母草，加煅瓦楞12 g，北沙參15 g。共7劑。3診：2017年12月8日，患者經(jīng)來(lái)已凈時(shí)就診，經(jīng)量較前有所減少，無(wú)明顯血塊，小腹隱痛。根據(jù)患者臨床表現(xiàn)以調(diào)整組方。隨訪患者半年可見(jiàn)患者月經(jīng)周期規(guī)律，量適中，未見(jiàn)明顯不適。

4 心得體會(huì)

本癥多表現(xiàn)為經(jīng)血多如雪崩之勢(shì)或淋漓不盡，根據(jù)急則治其標(biāo)的原則，宜選大量的炭藥以止血，然若純用炭劑止血猶如隔靴止癢，未能把準(zhǔn)確握疾病的本質(zhì)。且一味用炭劑其收斂止血之功可致經(jīng)血排出不暢，違背經(jīng)期應(yīng)因勢(shì)利導(dǎo)的原則，經(jīng)血滯留體內(nèi)即有助邪之嫌，使得淤血愈增，反有加重病情的可能，往往收效不佳。