范鐵艷，陳虹，沈中陽（武警總醫(yī)院器官移植研究所，北京 100039）

肝移植是目前治療丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）相關的終末期肝病及肝癌的最有效手段。然而，HCV受者肝移植術后HCV復發(fā)十分普遍。本文主要就肝移術后患者HCV復發(fā)的臨床特點、危險因素及治療進展等進行文獻綜述。

1 肝移植術后丙肝復發(fā)的臨床表現及類型

肝移植術后HCV復發(fā)十分普遍，常常發(fā)生在移植肝臟的再灌注階段［1-2］。在肝移植術中無肝期時HCV RNA水平低于可測量值，但術后幾小時便開始快速升高，到術后第4個月達到峰值［3］。術后1年，HCV RNA水平通常較術前高出1 ～ 2個對數指數（logs）［4］。診斷HCV復發(fā)，需檢測血清HCV RNA水平；診斷HCV性肝炎，則需組織學證據，肝移植術后3個月即可出現組織學上典型的肝損害［5］。

肝移植術后HCV復發(fā)的臨床表現有3種類型：標準型、纖維淤膽型肝炎以及 HCV復發(fā)的自身免疫現象。

1.1 HCV復發(fā)的標準型：移植術后HCV復發(fā)的最常見類型。伴隨HCV RNA載量升高和移植肝具有組織學特征的急性肝炎。肝移植術后HCV復發(fā)從急性肝炎轉變成慢性肝炎一般發(fā)生在術后3～9個月內。由于在免疫抑制劑壓力下，肝移植術后丙肝復發(fā)后HCV RNA載量高、纖維化進展快，病情發(fā)生、發(fā)展變化莫測［6］。一項非隨機對照研究顯示：401例患者901份標本纖維化測定結果顯示當到達某一級肝纖維化等級時間延長，則疾病進展風險減低［7］，但并不意味著發(fā)展成高一級別纖維化的風險就低。對HCV復發(fā)者進行程序性肝活檢檢測疾病的進展程度，結果證實肝纖維化年進展率為0.3 ～ 0.6級，從移植后到肝硬化的中位發(fā)展間期為9.5年，而在免疫功能正常的慢性HCV患者肝纖維化的年進展率為0.1 ～ 0.2級，進展為肝硬化則大約需要30年［8-10］。移植術后12個月內移植肝的炎癥壞死的嚴重程度是預測5年肝硬化風險的最強因子。Ballardini等［3］對肝穿刺組織進行檢測：在移植后第10天約25%的標本發(fā)現有HCV抗原的表達，到第3周達到約50%，移植后1～3個月幾乎所有患者血清HCV RNA陽性，90%的肝組織標本顯示有HCV核心抗原表達。21%～35%的患者5年內發(fā)展為肝硬化，5年發(fā)生肝硬化失代償風險為18%。與非移植的HCV患者相比，移植后HCV進展加快，移植后平均9～12 年即可出現肝硬化，而在肝硬化形成后發(fā)生失代償的比例增加，肝硬化1年后約42%的患者出現失代償，明顯高于未行肝移植患者［11-12］。

1.2 HCV復發(fā)的纖維淤膽型肝炎：纖維淤膽型肝炎（fiber cholestatic hepatitis，FCH）是肝移植術后丙肝復發(fā)獨特的臨床類型，常發(fā)生在肝移植術后第1年內。FCH常常出現在過度免疫抑制劑使用的受者中，并且為單一的病毒準種，外周血中存在高載量HCV RNA水平［13］。FCH肝損害主要機制是由于大量HCV復制，導致肝細胞受到病毒的直接損傷［14］。FCH的典型組織學表現為：大量肝細胞腫脹壞死、淤膽、匯管區(qū)枯否細胞增生以及伴有輕度混合或以中性粒細胞活動為主的門脈炎癥的纖維性間質活躍［15］。除了免疫抑制劑外，已明確的危險因素為基因1型HCV復發(fā)。FCH常常會在術后1 ～ 2年內導致肝功能衰竭、移植物失功能［16］。

1.3 HCV復發(fā)的自身免疫現象：肝移植術后慢性丙型肝炎復發(fā)患者常伴有類似自身免疫型肝炎，且以漿細胞浸潤為主的界面炎［17］。但要明確這種現象是否是HCV的自身免疫現象、急性細胞排斥反應、新發(fā)自身免疫性肝炎，抑或兼而有之，是非常困難的事情，需要詳盡的病史及評估。對于這種現象，有專家認為是肝移植術后丙型肝炎復發(fā)從急性肝炎向慢性肝炎轉變的過程中的一種表現，或者是慢性丙型肝炎發(fā)作的表現。典型的組織學特征包括：嚴重的界面炎并有成片的漿細胞和/或小管周圍壞死性炎性活動［18］。有這種組織學表現的患者，其臨床表現與自身免疫性肝炎高度相似，采用免疫抑制劑治療，可以終止肝損害的加重，免疫抑制治療也可增加HCV復制、導致肝臟炎癥及纖維化進展。

2 肝移植術后HCV復發(fā)的危險因素

肝移植術后HCV復發(fā)受多種因素影響，包括供者、受者以及病毒等因素。如供體的年齡［19-20］、受者移植術前或術后早期較高的病毒載量［21-22］、急性排斥反應的治療、抗病毒治療與肝移植后間隔時間［23］和移植前肝功能水平［24］等。細胞角蛋白19和無纖維化改變（F0）的肝組織中波形蛋白的表達被認為是嚴重HCV復發(fā)危險因素［25］。肝移植術后胰島素抵抗性糖尿?。?6-27］、代謝綜合征［28］脂質過氧化［29］也可能與嚴重HCV復發(fā)相關。

皮質激素在嚴重HCV復發(fā)中的作用是復雜的。在急性排斥反應治療過程中使用皮質激素沖擊治療是造成嚴重HCV復發(fā)和移植肝失功的危險因素，激素的快速撤除可能會造成移植物纖維化［30］，因此不含激素的治療方法可能是明智的、有希望的選擇［31］。一項Meta分析顯示，無激素的免疫抑制方案較激素組能夠顯著降低HCV的復發(fā)［32］。其他免疫抑制劑包括霉酚酸酯、硫唑嘌呤、白細胞介素-2抑制劑等對嚴重的HCV復發(fā)的影響尚存在爭議［33］?？笴D3單克隆抗體（orthoclone，OKT3）與移植肝失功和病死率增加有關［34］。

肝移植時其血清及肝內高載量的HCV RNA使肝移植后肝硬化、移植物失功和死亡的危險增加。也有人認為病毒基因型及丙型肝炎復發(fā)的嚴重程度之間的關系并不總是一致，如在有些人群中基因1b與更嚴重的復發(fā)性丙型肝炎相關，而在另一些人群則無相關性［35］。病毒準種是指與高度突變的環(huán)境相比，有相類似病毒變異的一種組群。移植術后高度突變區(qū)1多樣性降低，病毒具有高度同源性［36］，但這種變化是暫時的［37］。移植術后HCV復發(fā)具有更復雜的高突變區(qū)1［38-39］。另外，巨細胞病毒（cytomegalovirus，CMV）和人皰疹病毒6感染，會加劇肝移植后HCV復發(fā)的纖維化進程［40］。

3 肝移植術后丙肝復發(fā)的抗病毒治療進展

在過去的20年，長效干擾素（pegylated interferon，Peg-INF）聯合利巴韋林（ribavirin，RBV）是國際上公認的抗HCV治療標準方案，但此方案價格昂貴，且藥物本身的各種不良反應及潛在的誘發(fā)排斥反應、新發(fā)自身免疫性肝炎等一系列不良事件，常常使肝移植術后HCV復發(fā)患者難以完成療程而達不到治愈的目的。近年來，隨著新型抗病毒藥——直接抗病毒藥物（direct acting antivirals，DAAs）的問世，肝移植術后HCV復發(fā)的治療已發(fā)生了革命性的改變，尤其是2014年上市的索法布韋在HCV治療史上意義非常，堪稱里程碑式的進展。至此，HCV的治療已經進入了新時代——DAAs時代。

臨床上常以持續(xù)病毒應答率（sustained virological response，SVR）作為抗病毒治療的療效評價指標。獲得SVR的主要因素有：治療前低病毒載量、肝功能（Child-Turcotte-Pugh，CTP）分級低及完整療程的治療［41］。通常以治療完成后第12周持續(xù)病毒應答率（SVR12）作為評價療效的指標。

3.1 長效干擾素為基礎的抗HCV治療：目前以Peg-INF為基礎的治療方案中，移植后抗HCV治療依據開始治療的時間不同而分為3種基本方案：搶先治療、早期治療和延遲治療。對HCV肝硬化患者肝移植術前抗病毒治療困難者，術后治療應予以高度重視。關于此類情況，常常采用2種方案［42］：① 肝移植術后第1周開始抗病毒治療的“搶先治療”方案；② 術后2 ～ 7周，有HCV復發(fā)組織學證據，而在臨床肝損害出現之前的肝移植后早期治療。以Peg-INF為基礎的抗HCV治療，SVR約為20%，范圍在18%～39%。其中，5%～33%為1型基因，14%～100%為2/3型基因）［42］。約30%的患者治療不連續(xù)，70%因副作用如細菌感染、血液學毒性和排異反應而不得已減低劑量甚至停用［43］。另有文獻報道的搶先治療SVR為8%～39%，即使無應答者也可有組織學方面獲益［44］。延遲治療，即肝移植術后出現明確肝損傷時予以抗病毒治療。

臨床上移植后抗HCV治療方案需根據患者的實際情況而定。由于移植術后早期使用大劑量免疫抑制劑，且抗HCV治療有誘發(fā)急性排斥反應、慢性排斥反應和自身免疫性肝炎等風險［45］，一般不進行搶先治療，更多專家傾向于早期治療方案。但無論何時治療，美國肝病研究學會建議抗HCV治療應在器官移植方面具有豐富經驗的臨床醫(yī)師監(jiān)督下謹慎進行［46］。長效干擾素聯合RBV是目前治療肝移植術后HCV復發(fā)的標準的治療方案，SVR約為25%～45%，僅約為免疫功能正?；颊叩?/2［47-48］。但肝移植患者，常常因存在血液學異常，尤其嚴重貧血，需要更加小心，通常需要調整RBV的劑量。

3.2 以直接抗病毒治療藥物（DAAs）為基礎的抗丙肝方案的臨床應用

3.2.1 DAAs臨床應用效果：DAAs在臨床上的廣泛開展使肝移植術后HCV復發(fā)患者高度獲益。目前治療HCV，根據療效和安全性數據批準口服DAAs組合有：索法布韋聯合來迪帕維、索法布韋聯合達卡他韋、達卡他韋聯合帕瑞匹韋、奧比他韋聯合達塞布韋與RBV等。在普通人群和特殊人群SVR幾乎是相似的，有效率為90%～100%［49］。嚴重腎功能損害患者不推薦使用索法布韋，失代償肝臟疾病患者不推薦使用司美瑞韋［50］。DAAs治療方案不僅在肝移植術后早期即可開始抗病毒，也對于失代償期肝硬化患者有顯著療效［51］。

2011年第一代DAAs 特拉匹韋和波塞瑞韋為NS3/4A 蛋白酶抑制劑投入應用。限制第一代DAAs應用的最大原因是該類藥物與抗排異藥物環(huán)孢素與他克莫司的相互作用，可升高抗排異藥物的血藥濃度。特拉匹韋和波西匹韋是潛在的細胞色素P450 3A4抑制劑［52-53］。有報道顯示，對于511例在Peg-INF聯合RBV失敗的HCV基因1型肝硬化患者，使用特拉匹韋和波塞瑞韋聯合治療48周［54］后：299例特拉匹韋組中原復發(fā)者中有74.2%、原部分有效者中有40.0%以及原無效者中有19.4%達到了SVR12；212例波塞瑞韋組中原復發(fā)者中有53.9%、原部分有效者有38.3%到達SVR12，而原無效者中沒有人到達SVR12。然而，在療效獲得肯定的同時，耐受性仍然存在爭議，有49.9%的患者發(fā)生包括肝臟功能失代償嚴重的副作用，病死率達2.2%。據美國的一項回顧性隊列研究顯示［55］：81例HCV基因1型患者使用特拉匹韋（10%）或波西匹韋（90%）聯合Peg-INF+RBV治療，肝移植術后隨機分組總SVR12為63%，并且快速達到病毒應答者（開始治療后第4周和第12周測不到HCV RNA）較其他所有患者有更高的SVR12。但也存在副作用，21%患者血紅蛋白低于80 g/L，其中57%患者在最初16周需要輸血治療，27%患者需要住院治療，9%的患者死亡。

2013年底，第二代DAAs—NS3/4A抑制劑司美匹韋和NS5B 聚合酶抑制劑（polymerase inhibitor）索法布韋在臨床開始應用［56-57］。臨床研究證實其高效、安全，FDA批準索法布韋應用于丙型肝炎后肝硬化［58］。2013年，AASLD 提出［59］：肝移植后HCV復發(fā)尤其1型基因為主者，使用索法布韋（400 mg/d）聯合RBV（400 mg/d），77%患者達到SVR，所有患者第4周HCV RNA低于可測量水平。并且患者在治療中有很好的耐受性。索法布韋對嚴重丙型肝炎患者，包括肝移植后纖維淤膽型肝炎，顯示有很高的SVR12（62%），高于“標準治療組”［60］。在2014年ESSL資料顯示，使用索法布韋聯合司美匹韋（不含RBV）治療進展期肝纖維化（F3-F4），總的SVR12達到90%［61］。

美國肝臟疾病聯盟和美國感染性疾病協(xié)會聯合推薦了治療肝移植術后HCV復發(fā)方案。HCV基因1型復發(fā)初治：① 索法布韋（400 mg） +司美瑞韋（150 mg），聯合或不聯合RBV（開始600 mg/d，每月增加200 mg/d，至體重小于75 kg者1 000 mg，大于75 kg者1 200 mg），12周到24周；② （包括肝硬化）索法布韋（400 mg）+ RBV（開始600 mg/d，每月增加200 mg/d，直到體重小于75 kg者1 000 mg，大于75kg者1 200 mg），聯合或不聯合Peg-IFN，24周。肝移植術后HCV 2型或3型基因復發(fā)者：索法布韋（400 mg）+ RBV（開始600 mg/d，每月增加200 mg/d，直到體重小于75 kg者1 000 mg，大于75 kg者1 200 mg），監(jiān)測患者的肌酐清除率和血紅蛋白水平，療程24周。

我國2015年新發(fā)布的《丙肝防治指南》的推薦意見為：肝移植后復發(fā)或再感染的患者，首選索法布韋+ RBV或索法布韋+來迪帕韋或索法布韋+達卡他韋+ RBV，療程12周。肝移植超過3個月的患者也可以Peg-IFN + RBV，療程24～48周或Peg-IFN +索法布韋+ RBV，療程12周［62］。在肝移植術后丙肝復發(fā)的患者中應用索非布韋聯合達卡他韋治療有效率在各種基因型中無顯著性差異［63］。

3.2.2 DAAs方案主要副反應和與抗排異藥之間相互作用：以DAAs為基礎的治療方案常見的副作用為貧血，貧血的原因可能是RBV，60%患者需RBV減量或停用［64］。一項前瞻性隊列研究對肝移植術后丙肝復發(fā)患者36例基因4型患者應用索法布韋聯合RBV±干擾素治療，其中25例為索法布韋聯合RBV及干擾素，11例為索法布韋聯合RBV，SVR12達到90%，2例患者出現丙肝復發(fā)，1例因肝癌復發(fā)死亡，9（25%）例患者出現貧血。白細胞減少癥需要粒細胞集落刺激因子治療1例（2.7%）。沒有發(fā)生急性或慢性排斥反應。其他副作用也包括頭痛、疲勞、惡心、肌肉酸痛［65］。另有一項對索法布韋聯合達拉他韋治療肝移植術后丙肝復發(fā)22例患者臨床觀察，療程24周，SVR12可達100%。其中2例患者在治療過程中出現排斥反應，分別需要增加他克莫司和西羅莫司劑量，治療后肝功好轉，分析可能原因是炎癥本身可能影響抗排異藥的水平,病毒清除和隨后的肝臟改善，加快了抗排斥藥物的代謝，藥物濃度降低誘發(fā)排斥反應。因此，需密切監(jiān)測免疫抑制劑的水平［66］。125例肝移植術后丙肝復發(fā)并且伴有嚴重肝纖維化患者應用索法布韋為基礎的治療方案，本方案人群包括干擾素治療失敗及一代抗病毒藥物治療失敗的患者共占64%。其中一代DAAs治療失敗的占15.2%。治療后12周的SVR為92.8%，7例患者觀察到病毒學失效，其中3例患者再次行肝移植，4例死亡。在抗病毒治療期間，25.6%的患者發(fā)生嚴重不良反應，感染和貧血是較為常見的并發(fā)癥，分析原因可能與入組人群和RBV有關［67］。

雖然多個研究顯示索法布韋與CNIs的無明顯相互作用，一般不需調整劑量［68-69］。但有臨床藥理醫(yī)師強調肝移植術后抗丙肝治療需密切關注藥物藥物之間的相互作用。環(huán)孢素可以增加4.5倍的索法布韋曲線下面積，而他克莫司與之無相互作用。達塞布韋可以增加4.3倍環(huán)孢素曲線下面積，86倍的他克莫司曲線下面積。來迪帕韋、 奧比他韋、達卡他韋與他克莫司和環(huán)孢素無相互作用。環(huán)孢素增加5.81倍的司美瑞韋曲線下面積。他克莫司降低15%的司美瑞韋曲線下面積［70］。因此肝移植術后藥物濃度需密切監(jiān)測。

4 直接抗病毒藥物對丙肝肝移植的影響

由于DAAs的卓越效果，近年在歐美國家丙型病毒型肝炎陽性供體所占比例逐年增加，由2010年的15%到2015年增加至61%［71-72］。DAAs藥物的廣泛應用，使丙型病毒性肝炎肝移植管理方法發(fā)生了深刻轉變，而這些變化不但影響供受體的選擇，縮短等待移植的時間［73］，也影響了肝臟移植術后抗丙型肝炎治療的理念［74］。研究顯示，丙肝抗體陽性與陰性相比，受體在生存率、移植物丟失率統(tǒng)計學方面無差異［75-77］。由于DAAs高效性使丙肝核酸陽性供肝給予丙肝核酸陰性受體成為可能［78］。研究顯示肝纖維化Ⅰ度的丙肝供體可用于供肝選擇［79］。供體年齡超過45歲可能會增加受體肝纖維化的風險［80］，供體年齡大于50歲，DRI＞1.7的丙肝受體肝纖維化進展明顯加快［81］。有學者認為供體年齡是受體肝纖維化嚴重性的最強烈的預測因子之一［82］。而且供體纖維化程度影響受體及移植物的生存率［83-84］及應用 DAAs藥物的 SVR 率［85-86］。丙肝陽性受體接受陽性供肝后，再感染期間可能存在不同的丙肝病毒株，病毒種群最高的多樣性占主導地位［87］。因此在肝移植術后需密切監(jiān)測丙肝基因分型。另外在丙肝陽性供、受體的匹配過程中，盡可能考慮到基因型的差異。研究顯示，在供體TGFBR1基因的3'UTR中，49245A-G（rs868）多態(tài)性與肝移植后的丙型肝炎進展有關［87］。另一項研究認為rs2629751基因型可能是肝移植術后丙肝進展的一個重要的預測因子，在肝纖維化的進程中，AA要優(yōu)于AGGG，建議根據該基因檢測決定受體抗病毒治療的時間及藥物選擇［88］。也有學者認為供、受體丙肝基因型不同也可能出現基因型轉化和耐藥相關基因突變，但HCV病毒血癥供體不能作為使用禁忌［89］。對于一些特殊病例，如合并乙型肝炎核心抗體陽性的丙肝陽性供體，肝移植術后給予核苷或核苷酸類似物聯合人乙肝免疫球蛋白（human hepatitis B immunoglobulin，HBIG），同時給予DAAs治療，可以很好的預防乙肝、丙肝的復發(fā)［90-91］。由于HCV和乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）兩種病毒都逃避/損害宿主免疫，如單純抗丙肝病毒，丙肝病毒的快速去除可能改變和釋放宿主與病毒或病毒-病毒的相互作用使HBV復制增加，導致肝損傷［92］。因此有學者認為在應用DAAs之前、之后應密切監(jiān)測HBV DNA。丙肝陽性供體抗丙肝治療時機尚未達成共識。有學者建議在肝移植前進行抗丙肝治療［93］。受體術前終末期肝病模型（Model for endstage liver disease，MELD）≥ 19評分，肝移植術后5天內即開始抗病毒不影響丙肝治療的療效［94-95］。有學者認為在肝移植后立即口服DAAs可以預防移植后的丙肝復發(fā)和相關疾病進展［96］。供受體基因分型的差異導致DAAs用藥選擇和用藥療程的重新評估，除非有有效的“泛基因型DAA”可用［97］。供受體丙肝基因分型決定DAAs的選擇［98］。

5 結 語

HCV相關的終末期肝病肝移植后HCV復發(fā)的治療一直困擾臨床。丙型病毒性肝炎肝移植后復發(fā)存在自身的特殊性。傳統(tǒng)的標準方案長效干擾素聯合RBV，因副作用大、療效相對差、價格昂貴、誘發(fā)急性排異反應及自身免疫性肝炎，飽受質疑和詬病。DAAs的出現為HCV患者以及肝移植HCV復發(fā)患者帶來了福音，堪稱HCV治療史上的里程碑，而且對丙肝肝移植產生了巨大的影響。