鄧淑坤，龔燕華，周仲華，袁鵬（無錫市人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，江蘇 無錫 214023）

肺移植是目前臨床治療終末期肺病的唯一有效方式［1］，肺移植術(shù)后存活率在實(shí)體器官移植中最低。根據(jù)國際心肺移植協(xié)會2015年的報告，全球已完成51 440多例肺移植手術(shù)，肺移植術(shù)后3個月、1年、3年、5年和10年的存活率分別為89%、80%、65%、54%和31%［2］。由于免疫抑制劑的應(yīng)用，肺移植受體長期處于免疫抑制狀態(tài)，且肺移植的免疫抑制劑維持劑量為所有器官移植中最高，有感染風(fēng)險。供肺去神經(jīng)支配、纖毛運(yùn)動減弱、咳嗽反射減弱，受體術(shù)前基礎(chǔ)情況差、營養(yǎng)不良，術(shù)后置入較多管道，這些因素均使受體死亡率增加［3］。查閱近年來文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，關(guān)于肺移植術(shù)后的干預(yù)治療較片面單一，缺乏全面系統(tǒng)的論述。因此，本文通過總結(jié)肺移植術(shù)后的治療方法，以指導(dǎo)受體康復(fù)治療、提高受體的生存率及生存質(zhì)量。

1 肺移植術(shù)后藥物治療

肺移植術(shù)后的藥物治療最為常見，主要包括免疫抑制劑、預(yù)防性抗感染藥物以及其他相關(guān)藥物。

肺移植術(shù)后免疫抑制的誘導(dǎo)和維持可防止肺同種異體移植物的急、慢性排斥反應(yīng)，常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素 （激素）+鈣調(diào)磷酸酶抑制劑〔環(huán)孢素A（cyclosporin A，CsA）或他克莫司（tacrolimus，Tac）〕+核苷酸阻斷劑〔（霉酚酸酯（mycophenolate mofetil，MMF）或硫唑嘌呤）〕三聯(lián)療法維持［4］。對于不能耐受鈣調(diào)磷酸酶抑制劑的受體，雷帕霉素抑制劑西羅莫司和依維莫司可作為潛在替代藥物［5］。Strueber等［6］通過對190例肺移植受體進(jìn)行依維莫司+ CsA +激素（依維莫司組）以及MMF +CsA +激素（對照組）兩種不同免疫抑制方案進(jìn)行對比，發(fā)現(xiàn)依維莫司組閉塞性細(xì)支氣管炎綜合征的發(fā)生率明顯低于對照組。Gullestad等［7］發(fā)現(xiàn)依維莫司有助于維持腎小球?yàn)V過率的穩(wěn)定。然而，雷帕霉素抑制劑會導(dǎo)致肺毒性及靜脈血栓栓塞，Ahya等［8］指出西羅莫司會增加靜脈血栓栓塞癥的發(fā)生率。也有學(xué)者對肺移植受體進(jìn)行CsA + MMF +激素（CsA組）以及Tac + MMF +激素（Tac組）兩種不同免疫抑制方案比較，隨訪3年后發(fā)現(xiàn)Tac組的閉塞性細(xì)支氣管炎綜合征發(fā)生率顯著降低，但兩組間急性排斥反應(yīng)發(fā)生率及存活率無顯著性差異，但是在移植術(shù)后的隨訪中，Tac和CsA都與腎功能衰竭有關(guān)，因此在輕度急性腎損傷的受體中，建議在密切監(jiān)測下將藥物水平保持在治療范圍的下限，而嚴(yán)重或持續(xù)性腎功能不全的受體則需要暫停藥物［9-10］。

肺移植受體容易繼發(fā)感染并發(fā)癥，術(shù)后通常需要預(yù)防性使用抗感染藥物［11］。肺移植受體患細(xì)菌感染、病毒感染（巨細(xì)胞病毒）和真菌感染（曲霉菌和念珠菌屬）的風(fēng)險極大，其中細(xì)菌性肺炎最常見。甲氧芐氨嘧啶-磺胺甲惡唑（TMP-SMX）或氨苯砜可以預(yù)防肺移植受體的肺囊蟲肺炎［12］。但TMP-SMX可能導(dǎo)致電解質(zhì)異常、血液惡液質(zhì)、皮膚病學(xué)反應(yīng)和肝壞死，對不能耐受TMP-SMX副作用或磺胺過敏的受體，可將氨苯砜作為替代品進(jìn)行預(yù)防性治療［13］。纈更昔洛韋可預(yù)防巨細(xì)胞病毒感染，根據(jù)血清學(xué)狀態(tài)可持續(xù)治療6～12個月［14］，但是纈更昔洛韋具有腎毒性和致畸性。霧化兩性霉素B用于預(yù)防真菌感染，包括呼吸道無曲霉菌定植的肺移植受體［15］，而伏立康唑主要用于已知真菌定植的受體，兩性霉素B具有腎毒性、可導(dǎo)致致電解質(zhì)異常，伏立康唑與心律失常、肝毒性和腎毒性有關(guān)［16］。值得注意的是，在肺移植受體中這類抗真菌藥物可能與其他常用藥物有顯著相互作用，例如伏立康唑可能會增加Tac的血藥濃度，并可能會降低CsA的代謝［17］，因此，使用伏立康唑等進(jìn)行抗感染治療時必須監(jiān)測免疫抑制劑的血藥濃度。

肺移植受體術(shù)后也包括其他藥物的干預(yù)治療。Moreno等［18］在肺移植術(shù)開始時至48 h給予受體持續(xù)吸入一氧化氮，于12 h、24 h分別采集受體的外周動脈血及肺灌洗液，檢測發(fā)現(xiàn)吸入一氧化氮的受體白介素-6、8水平以及原發(fā)性移植物功能障礙發(fā)生率明顯低于對照組。Hartwig等［19］指出采用兔抗胸腺細(xì)胞球蛋白誘導(dǎo)療法可降低肺移植受體的急性排斥反應(yīng)發(fā)生率。也有研究采用此方法治療肺移植術(shù)后并發(fā)慢性移植物失功的受體，發(fā)現(xiàn)其可有效延緩30%慢性移植物失功受體的排斥反應(yīng)進(jìn)程，并建議應(yīng)在早期即開始應(yīng)用［20］。

2 肺移植手術(shù)治療

肺移植手術(shù)干預(yù)文獻(xiàn)甚少。國內(nèi)僅有1篇，通過對肺減容手術(shù)、單肺移植術(shù)、雙肺移植術(shù)3種不同手術(shù)方式治療終末期肺氣腫的臨床療效進(jìn)行對比發(fā)現(xiàn)，肺移植術(shù)（單肺、雙肺）患者肺功能、血?dú)夥治鲋笜?biāo)、6 min步行距離均顯著優(yōu)于肺減容患者，說明相對于傳統(tǒng)的肺減容手術(shù)，肺移植術(shù)能更有效的提升患者心肺耐力，改善術(shù)后生活質(zhì)量［21］。Lin等［22］對 60例雙肺移植患者移植再灌注前進(jìn)行下肢3個循環(huán)的遠(yuǎn)程缺血調(diào)理（remote ischemic conditioning，RIC），發(fā)現(xiàn)RIC雖然可降低缺血再灌注損傷，卻不能降低急性排斥反應(yīng)及原發(fā)性移植物功能障礙的發(fā)生率。

3 肺移植術(shù)后康復(fù)治療

隨著促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念的深入，肺康復(fù)已成為肺移植術(shù)后管理的重要部分，2013年美國胸科學(xué)會（American Thoracic Society，ATS）和歐洲呼吸學(xué)會（European Respiratory Society，ERS）給出了肺康復(fù)的定義：肺康復(fù)是一種基于對患者全面評估并量身定制的綜合干預(yù)措施，其包括但不限于運(yùn)動訓(xùn)練、教育和行為改變，旨在提高患者生理心理狀況，并促使患者長期堅(jiān)持促進(jìn)健康的活動［23-24］。相關(guān)文獻(xiàn)均表明肺移植術(shù)后康復(fù)干預(yù)可以顯著提升患者運(yùn)動耐力，提高生存質(zhì)量。Fuller等［25］通過對肺移植術(shù)后受體進(jìn)行7 周及14周的康復(fù)干預(yù)對比發(fā)現(xiàn)，術(shù)后半年時康復(fù)組的受體六分鐘步行距離、股四頭肌肌力、腘繩肌肌力及生活質(zhì)量較基線均有明顯提高。研究發(fā)現(xiàn)通過對肺移植術(shù)后3 d的受體進(jìn)行胸部物理治療及高頻率胸壁振蕩，對比顯示兩組的Borg評分及呼氣峰流速無顯著差異，但高頻率胸壁振蕩組受體的SPO2/FiO2更優(yōu)、疼痛評分更低、且患者治療接受度更高［26-27］。另有文獻(xiàn)表明，全身振動訓(xùn)練也可以提升受體的心肺耐力，提高生活質(zhì)量［28-29］。

4 肺移植術(shù)后護(hù)理

肺移植術(shù)后護(hù)理在傳統(tǒng)的護(hù)理基礎(chǔ)上，引入平板電腦教育，與傳統(tǒng)教育相比，免疫抑制劑的濃度水平變異率小，不良事件發(fā)生率更低［30］，通過藥物自我處置程式訓(xùn)練，患者的服藥依從性更高，能更好地維護(hù)移植肺功能［31］，通過計算機(jī)貝葉斯分流與護(hù)士分流研究對比，發(fā)現(xiàn)兩組患者肺功能和生存質(zhì)量沒有明顯差異［32］?？傊柚荏w自身智能設(shè)備終端反饋、?？谱o(hù)理、自我護(hù)理、認(rèn)知行為干預(yù)、家庭肺功能監(jiān)測及等措施，使受體可以盡早發(fā)現(xiàn)機(jī)體異常并且盡早就醫(yī)，減少住院次數(shù)、降低并發(fā)癥發(fā)生率、提升生存質(zhì)量，同時可以節(jié)省護(hù)理人員人力投入，提高工作效率［32-33］。

5 肺移植術(shù)后疼痛治療

研究發(fā)現(xiàn)通過對肺移植術(shù)后受體進(jìn)行單側(cè)或雙側(cè)羅哌卡因胸椎椎旁導(dǎo)管神經(jīng)阻滯，監(jiān)測患者疼痛評分、阿片類藥物使用情況及不良事件發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)胸椎椎旁導(dǎo)管神經(jīng)阻滯可以顯著降低患者疼痛評分，鎮(zhèn)痛效果良好［34］。

6 小 結(jié)

通過總結(jié)肺移植術(shù)后綜合醫(yī)療干預(yù)的最新國內(nèi)外研究，發(fā)現(xiàn)肺移植術(shù)后干預(yù)手段種類多樣，包括藥物、手術(shù)方式、康復(fù)干預(yù)、護(hù)理干預(yù)等多方面，各種干預(yù)手段可有效降低受體術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、提高受體的生存質(zhì)量。