李曉鋒，何菊（天津市第一中心醫(yī)院血管外科，天津 300192）

由于我國人口老齡化及飲食結(jié)構(gòu)的變化，血管外科疾病發(fā)生率不斷升高，血管外科疾病已成為威脅國人健康的最常見疾病之一。隨著介入器材更新?lián)Q代以及腔內(nèi)技術(shù)的普及、發(fā)展，腔內(nèi)治療血管外科疾病的數(shù)量不斷增加，每年外科開放手術(shù)的病例數(shù)量在相對(duì)減少。但是外科手術(shù)重建血流仍是治療血管疾病的重要方法，選擇合適的血管移植材料，對(duì)手術(shù)的療效至關(guān)重要。目前國內(nèi)臨床應(yīng)用的血管移植材料主要為自體血管與人工血管。由于國內(nèi)器官捐獻(xiàn)數(shù)量的增多，同種異體血管也成為血管重建的重要選擇。

1 同種異體血管的優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì)

自體血管不會(huì)發(fā)生免疫排斥反應(yīng)，近遠(yuǎn)期通暢率高，廣泛用于冠狀動(dòng)脈搭橋、下肢動(dòng)脈搭橋［1-2］，但自體血管來源有限，每根血管都有一定的供血與回流組織、器官，血管被獲取后會(huì)影響相應(yīng)區(qū)域器官的功能。目前最常用的自體血管為大隱靜脈，由于其直徑較細(xì)，無法用于大血管重建，如胸、腹主動(dòng)脈等大血管。人工血管廣泛應(yīng)用于臨床，但由于其吻合口處易發(fā)生內(nèi)膜增生及血栓形成，在治療中小動(dòng)脈病變時(shí)，如膝下動(dòng)脈人工血管搭橋，其近遠(yuǎn)期通暢率低，同時(shí)人工血管抗感染能力差，一旦感染，需要取出移植物再次血管重建［3］。同種異體血管與受體血管具有相同的組織結(jié)構(gòu)和功能，管徑匹配，抗感染效果較好，但同種異體血管存在一定的免疫原性，移植后可持續(xù)存在免疫排斥反應(yīng)，中遠(yuǎn)期通暢率較低。

同種異體血管相對(duì)于自體血管優(yōu)勢(shì)在于：① 自體血管都有各自的供血與回流器官，獲取血管后影響相應(yīng)器官的血液循環(huán)；② 一般可獲取的自體血管，直徑較細(xì)、長(zhǎng)度受限，與靶血管不一定匹配；③ 同種異體血管的管徑長(zhǎng)度可與靶血管相匹配。

同種異體血管與人工血管相比的劣勢(shì)在于：同種異體血管的獲取不如人工血管方便，同種異體血管植入后存在免疫排斥反應(yīng)，可出現(xiàn)“血管老化”，從而出現(xiàn)動(dòng)脈瘤、血管再狹窄。但同種異體血管與人工血管相比具有抗感染效果較好、不需終身抗凝等優(yōu)勢(shì)。

由于血管移植物的上述特點(diǎn)，同種異體血管在大血管感染性病變、缺乏自體血管的中小血管疾病的血管重建手術(shù)中具有較高的應(yīng)用價(jià)值［3-4］。歐洲同種移植物保存庫 （Europe Honograft Bank，EHB）保存的68%主動(dòng)脈用于治療感染性相關(guān)疾病［5］。

2 同種異體血管的保存

新鮮同種異體血管免疫排斥反應(yīng)較嚴(yán)重，供體捐獻(xiàn)與受體手術(shù)時(shí)機(jī)不一定能夠同步，這都限制了新鮮血管的應(yīng)用。同時(shí)由于供體短缺，如何保存血管及降低血管免疫原性是血管移植成功的關(guān)鍵步驟。同種異體血管的長(zhǎng)期保存方法主要有：① 深低溫凍存法；② 真空干燥冷凍法；③ 在深低溫凍存技術(shù)的基礎(chǔ)上，用射線輻照處理。目前深低溫凍存法是臨床上最常用的方法，既可以長(zhǎng)期保存血管，又能降低移植免疫排斥反應(yīng)［6-7］。深低溫凍存的同種異體血管免疫原性弱，臨床上是否應(yīng)用免疫抑制劑仍有不同觀點(diǎn)。目前同種異體血管主要應(yīng)用于感染性血管疾病的治療，如應(yīng)用免疫抑制劑，可能導(dǎo)致移植物再次感染。

3 血管外科疾病的臨床應(yīng)用

目前同種異體血管主要用于大血管感染性病變（如感染性腹主動(dòng)脈瘤、腹主動(dòng)脈消化道瘺等）、缺乏自體血管的中小血管疾病（下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥、透析用動(dòng)靜脈瘺等）［3-5，8-14］。

3.1 主動(dòng)脈感染性疾?。褐鲃?dòng)脈疾病主要有胸、腹主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈夾層等。不管是人工血管旁路手術(shù)還是腔內(nèi)覆膜支架隔絕術(shù)，近遠(yuǎn)期都有較好的治療效果。主動(dòng)脈感染疾病（主要包括血管移植物感染、感染性動(dòng)脈瘤、腹主動(dòng)脈消化道瘺或氣管漏等）發(fā)病率低，但發(fā)病兇險(xiǎn)，病死率和手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率高，1年的生存率不足50%。其中，隨著血管外科技術(shù)的發(fā)展，主動(dòng)脈的腔內(nèi)及外科手術(shù)增多，主動(dòng)脈移植物感染報(bào)道逐漸增多，胸主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)/腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)感染率為0.05%～4%，開放手術(shù)人工血管旁路手術(shù)的感染率為0.5%～3%［4］。主動(dòng)脈感染性疾病成為目前主動(dòng)脈疾病乃至血管外科疾病治療的難題。治療主動(dòng)脈感染性疾病的關(guān)鍵是清除感染灶、重建供血器官血流，如臨床上治療感染性腹主動(dòng)脈瘤的經(jīng)典手術(shù)方法是切除感染的瘤體/移植物，周圍清創(chuàng)、引流加腋-股動(dòng)脈解剖外旁路搭橋。但相對(duì)于原位重建，解剖外旁路術(shù)后遠(yuǎn)期通暢率低，五年橋血管閉塞率為10%～60%，截肢率為0%～24%，殘端破裂為0%～30%，3%～15%［4］。感染瘤體/移植物切除+原位血管重建術(shù)更符合自身的生理學(xué)特點(diǎn)，由于無與主動(dòng)脈匹配的自身血管，原位重建多選用未經(jīng)處理人工血管、抗生素處理過人工植物或覆銀人工血管，但術(shù)后感染復(fù)發(fā)率仍很高。相對(duì)于人工血管旁路手術(shù)，同種異體血管移植具有抗感染效果好的特點(diǎn)，可以采用凍存的主髂動(dòng)脈或雙股動(dòng)脈，在圍術(shù)期病死率、再次手術(shù)率、感染率、5年生存率等方面有一定優(yōu)勢(shì)［4，10］。一項(xiàng)美國的多中心回顧性同種異體血管移植治療主動(dòng)脈感染的研究，220例患者納入研究，平均住院時(shí)間為24 d，30 d的病死率為9%，術(shù)后并發(fā)癥為24%，移植物感染/主動(dòng)脈感染復(fù)發(fā)率為4%，術(shù)后患者1年生存率為75%，5年生存率為51%［11］。由于同種異體血管由于較好的抗感染效果，臨床效果良好，已成為主動(dòng)脈感染性病變?cè)谎髦亟ǖ囊痪€選擇［4，10-12］。

3.2 下肢動(dòng)脈缺血性疾?。簢赓Y料表明隨著年齡增長(zhǎng)，下肢動(dòng)脈缺血性疾病的發(fā)病率逐漸增加，其中，60歲以下的人群中為2.5%，60～69歲的人群為8.3%，大于70歲的人群為18.8%［15］。重癥缺血患者的1年病死率約為25%，截肢率為25%，能夠保肢的患者只有50%［10］。目前主要的血管重建方式為動(dòng)脈旁路術(shù)和腔內(nèi)治療。由于微創(chuàng)、可多次干預(yù)、中遠(yuǎn)期療效較好等特點(diǎn)，腔內(nèi)治療病例數(shù)量逐年增加，動(dòng)脈旁路術(shù)應(yīng)用逐漸在減少。但動(dòng)脈旁路術(shù)仍被公認(rèn)為是治療本病的經(jīng)典手術(shù)方法。自體大隱靜脈作為腹股溝下動(dòng)脈旁路的材料比人工血管有更高的通暢率，但自體靜脈存在取材有限的問題。人工血管股動(dòng)脈-膝上腘動(dòng)脈旁路術(shù)的5年通暢率可達(dá)到66%，而人工血管股動(dòng)脈-膝下腘動(dòng)脈旁路術(shù)5年通暢率為30%～40%，人工血管股動(dòng)脈-脛動(dòng)脈旁路術(shù)3年通暢率只有25%［15］。凍存的同種異體血管膝下旁路術(shù)一期及二期通暢率1年為56%、73%，3年為32%、60%，5年為17%、38.5%，同種異體血管膝下旁路術(shù)較人工血管旁路術(shù)優(yōu)勢(shì)不明顯，近遠(yuǎn)期通暢率不夠理想，同時(shí)同種異體血管移植物短缺，臨床應(yīng)用較少［9］。同種異體血管主要應(yīng)用于治療無合適自體大隱靜脈的下肢動(dòng)脈重癥缺血，特別是下肢動(dòng)脈移植物感染［3，9］。

3.3 血液透析通路：對(duì)于終末期腎衰竭的患者，血液透析通路是患者的“生命通路”。上臂自體血管動(dòng)靜脈瘺是第一選擇，然而由于各種原因，無法建立自體血管內(nèi)瘺，則需使用血管移植物進(jìn)行橋接。人工血管具有血管壁光滑、柔韌、抗張力強(qiáng)度高，易與周圍組織結(jié)合，長(zhǎng)度、口徑可任選等優(yōu)點(diǎn)，但價(jià)格貴，易發(fā)生感染、血栓，如發(fā)生感染很難控制，需要去除感染人工血管。同種異體血管的抗原性弱，植入后組織反應(yīng)小，感染效果好，但同種異體血管移植制作動(dòng)-靜脈內(nèi)瘺易并發(fā)假性動(dòng)脈瘤，且通暢率較人工血管無明顯優(yōu)勢(shì)，低于自體血管動(dòng)靜脈瘺［13-14］。目前同種異體血管主要用于無法建立自體血管內(nèi)瘺的患者，特別是已行人工血管動(dòng)靜脈瘺伴有感染患者的再次造瘺。

3.4 腫瘤手術(shù)中的血管重建：胸腹部腫瘤手術(shù)，多為清潔-污染切口，如需要血管重建，最理想的移植物為自體血管（如大隱靜脈、頸靜脈、腸系膜下靜脈、左腎靜脈）。但取自體血管會(huì)影響相應(yīng)器官的血液回流，同時(shí)自體靜脈與靶血管不一定匹配，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，如行人工血管血管重建，感染風(fēng)險(xiǎn)較高。而同種異體血管具有以下優(yōu)勢(shì)：① 同種異體血管移植能即刻獲得且管徑長(zhǎng)度匹配，避免自體血管獲取時(shí)的等候時(shí)間以及獲取血管遠(yuǎn)端的回流障礙；② 避免人工血管的長(zhǎng)期抗凝治療；③ 血管感染機(jī)會(huì)較人工血管少。國外已有應(yīng)用同種異體血管移植重建肺癌手術(shù)中的肺動(dòng)脈、胰腺癌手術(shù)中門靜脈的臨床報(bào)道，重建血管的通暢率良好［16-17］。國內(nèi)陳偉［18］和王偉林等［19］報(bào)道了同種異體血管移植在胰腺癌根治術(shù)中重建門靜脈的應(yīng)用，取得了較好的臨床效果。

同種異體血管作為一種血管移植物，歐美國家已有比較成熟的應(yīng)用規(guī)范和臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)。目前國內(nèi)同種異體血管較為短缺，隨著國內(nèi)器官捐獻(xiàn)的規(guī)范化，同種異體血管的來源也得到了相當(dāng)大的支持［20］。同種異體血管其本身并不完美，只有從獲取、保存等方面規(guī)范化，才能保障臨床應(yīng)用的安全。臨床醫(yī)生需要嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證，這樣才能使每條同種異體血管發(fā)揮最大的作用。隨著國內(nèi)血管組織庫建設(shè)的規(guī)范化，相關(guān)法規(guī)的完善，同種異體血管移植將在國內(nèi)逐漸推廣應(yīng)用。