溫 渝

（谷城縣人民醫(yī)院，湖北 谷城 441700）

子宮疤痕缺陷，是指子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)后，切口在愈合的過程中，由于各種原因?qū)е掠喜涣紩纬梢粋€凹陷的解剖學(xué)缺陷，也被稱為“剖宮產(chǎn)疤痕憩室”，是一種較為常見的剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥，發(fā)病率約為19.4%[1]。由于我國的獨(dú)生子女政策持續(xù)多年導(dǎo)致高剖宮產(chǎn)率及2015年以后國家生育政策的調(diào)整，使二孩政策全面放開，越來越多的有剖宮產(chǎn)手術(shù)史的孕婦再次妊娠，就導(dǎo)致了再次剖宮產(chǎn)手術(shù)時會發(fā)現(xiàn)越來越多的子宮疤痕缺陷及術(shù)中對缺陷的處理以及切口的縫合問題。對于這類孕婦術(shù)中?？砂l(fā)生切口縫合困難或前次切口缺陷修補(bǔ)困難問題，我院通過2016年1月1日～2018年1月1日2年間148例有剖宮產(chǎn)手術(shù)史的孕婦再次妊娠后在剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)合并有子宮疤痕缺陷，采用子宮下段提拉式縫合法，不僅使再次剖宮產(chǎn)切口縫合順利，同時也修補(bǔ)了前次剖宮產(chǎn)的子宮疤痕缺陷。一舉兩得，而且止血效果好，方法簡單、安全有效、實用，值得臨床推廣，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2016年1月1日～2018年1月1日因疤痕子宮再次妊娠來我院采取剖宮產(chǎn)分娩的孕婦1064例其中第二次剖宮產(chǎn)1002人，第三次剖宮產(chǎn)54人，第四次剖宮8人。術(shù)中發(fā)現(xiàn)有子宮疤痕缺陷的孕婦148例，發(fā)生率13.9%。其中合并有前置胎盤及兇險性前置胎盤的孕婦不在該組孕婦的觀察之中，因為這些病人往往還需其他的止血措施及縫合方法，影響療效的觀察。148例孕婦平均年齡（32.4±5.6）歲，孕產(chǎn)次4～5次，既往剖宮產(chǎn)史1～3次，孕周35周+4天-40周+2天，平均38周+4天。

1.2 術(shù)前評估及準(zhǔn)備

術(shù)前均常規(guī)行腹部產(chǎn)科B超及泌尿B超、肝、膽、脾B超，了解孕婦及胎兒基本情況，常規(guī)測量子宮疤痕厚度，子宮疤痕厚度0.3 mm～3.7 mm之間。B超幾乎沒有明確提示術(shù)前有子宮疤痕缺陷存在。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 每位孕婦均常規(guī)建立靜脈通路及腰硬聯(lián)合麻醉，麻醉成功后取平臥仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，根據(jù)前次切口情況選擇橫切口或直切口切除原手術(shù)疤痕進(jìn)入腹腔，探查子宮與周圍組織有無粘連，有粘連者松解盆腔內(nèi)粘連，不常規(guī)推離膀胱與子宮下段附著處。

1.3.2 取子宮切口，根據(jù)胎先露高低取原子宮前壁下段疤痕處切口或原疤痕上方0.5～1 cm處切口，擴(kuò)大切口至11cm左右，保護(hù)好切口周圍后，刺破羊膜，吸凈羊水，迅速娩出胎兒，延遲1分鐘以上斷臍，新生兒交臺下處理。四把組織鉗鉗夾子宮切口的左右頂端及切口上、下緣中間；胎兒娩出后子宮肌層常規(guī)注射縮宮素20單位，等子宮收縮后將胎盤人工剝離完整，生理鹽水清洗宮腔。仔細(xì)檢查原切口疤痕下緣，會發(fā)現(xiàn)原剖宮產(chǎn)切口有不同程度肌層不連續(xù)情況，有的是幾乎整個切口下緣僅剩漿膜層或薄薄的漿肌層，有的缺陷稍輕一些，只有部分肌層不連續(xù)情況。探查清楚后用組織鉗越過肌層不連續(xù)部位稍下方，提起下段正常的完整肌肉組織，根據(jù)缺陷部位高低，有的近宮頸內(nèi)口處，大部分仍然在子宮下段部位，將切口下緣呈“袖口”狀翻起，然后從切口左側(cè)頂端連續(xù)縫合子宮切口，再間斷加固縫合切口，不推離膀胱。

1.3.3 切口縫合完畢，再依次縫合腹膜層、筋膜層及皮膚、皮下脂肪，手術(shù)完畢。

1.4 術(shù)中出血情況

經(jīng)這種子宮下段提拉式縫合后子宮切口對合良好，子宮收縮有力，出血150ml-800ml之間，平均420ml左右，未發(fā)生嚴(yán)重大出血，也未損傷膀胱，縫合順利，操作實用性強(qiáng)。

1.5 術(shù)后觀察及隨訪

術(shù)后觀察24～48小時，陰道出血不多，子宮復(fù)舊好，產(chǎn)婦生命體征平穩(wěn)，傷口7天左右拆線出院。所有產(chǎn)婦產(chǎn)后42天返院門診復(fù)查，常規(guī)行子宮B超檢查及陰道婦科檢查。

2 結(jié) 果

（1）148例產(chǎn)婦采用子宮下段提拉式縫合法均順利完成子宮切口縫合，同時也糾正了前次剖宮產(chǎn)手術(shù)后造成的子宮疤痕缺陷問題，手術(shù)時間短，平均35分鐘左右完成手術(shù)，術(shù)中出血不多，平均420 mL，平均住院時間6.1天。

（2）術(shù)中不用推離膀胱與子宮下段之間的間隙，未發(fā)生一例膀胱損傷及膀胱與子宮下段間隙之間的出血，手術(shù)安全。

（3）術(shù)后處理，術(shù)后均預(yù)防性使用抗生素一次，未發(fā)現(xiàn)切口感染與裂開。

（4）術(shù)后隨訪，術(shù)后42天常規(guī)返回我院門診盆底康復(fù)中心行婦科B超及陰道檢查，148例產(chǎn)婦中有7例產(chǎn)婦B超提示子宮切口部位有0.2～0.8cm大小無回聲暗區(qū)，伴陰道少量惡露不凈，考慮有切口愈合不良，予盆底康復(fù)中心行子宮復(fù)舊康復(fù)治療后好轉(zhuǎn)。其余產(chǎn)婦B超未提示明顯異常。婦科檢查宮頸外口及宮頸長度均正常，未發(fā)現(xiàn)子宮其他異常情況。

（5）術(shù)后也未發(fā)現(xiàn)有痛經(jīng)和子宮肌腺病及子宮內(nèi)膜異位癥情況。

3 討 論

（1）對本組病人我們采用子宮下段提拉式縫合術(shù)是緣于宮頸提拉式縫合在兇險性前置胎盤中的運(yùn)用而來[2 ]。因為國家二胎政策的放開，越來越多的疤痕子宮孕婦會再次生育，同時大部分疤痕子宮孕婦再分娩仍然會選擇剖宮產(chǎn)，子宮疤痕缺陷問題是再次剖宮產(chǎn)手術(shù)中經(jīng)常面對的問題，因為缺陷的存在導(dǎo)致子宮肌層不同程度的不連續(xù)，疤痕缺乏收縮止血的能力[3]，影響子宮收縮，加重產(chǎn)后出血及再次手術(shù)造成子宮切口愈合不良，所以手術(shù)中同時修補(bǔ)缺陷就非常重要。

（2）關(guān)于缺陷的修補(bǔ)方法也很多，以往我們多采用下推膀胱，將膀胱自子宮下段推離至宮頸內(nèi)口處，越過疤痕缺陷后修剪缺陷，再縫合切口，但由于前次剖宮產(chǎn)手術(shù)后造成的膀胱與宮頸之間的粘連以及缺陷部位的肌層薄弱，往往推離膀胱困難，引起膀胱破裂或膀胱壁血管破裂引起出血，導(dǎo)致手術(shù)并發(fā)癥及風(fēng)險增高。同時修剪缺陷后切口下緣與上緣肌層厚度差別較大，由于兩端切緣不一致，使切口兩端收縮不協(xié)調(diào)，易引起子宮憩室（缺陷）形成，影響子宮切口的愈合[4 ]。

（3）我們采用子宮下段提拉式縫合方法就很好的克服了這些弊端，術(shù)中操作注意以下要領(lǐng)。

①進(jìn)入腹腔后分離子宮與周圍大網(wǎng)膜、腹壁等組織粘連，膀胱與子宮下段的粘連不處理，也就是說不常規(guī)推離膀胱與子宮下段的間隙，這樣就保證了不會損傷膀胱。

②取子宮切口的時候，可以從原切口疤痕處直接進(jìn)入，也可以從原切口疤痕上方0.5-1.0cm處進(jìn)入，總之切口不能取在原切口疤痕下方，以免影響胎兒、胎盤娩出后對子宮疤痕缺陷的辨識。

③用組織鉗提起子宮切口下緣時，用手觸摸原切口疤痕缺陷的范圍及長度，緊挨著缺陷的下緣提起子宮下段就可，不需用到達(dá)宮頸內(nèi)口，使缺陷剛好呈“袖口”狀翻出即可，最大限度保留下段的寬度，不致于術(shù)后導(dǎo)致宮頸和子宮的上提，同時也最大限度的不會損傷膀胱或縫合時穿透膀胱。

④越過缺陷提起下段正常的肌肉組織后即可常規(guī)從切口左側(cè)頂端連續(xù)或間斷縫合子宮切口。

⑤子宮下段提拉式縫合用于子宮疤痕缺陷的修補(bǔ)，從理論上講在縫合過程中缺陷部位的內(nèi)幕會帶入子宮切口，引起子宮肌腺病或子宮內(nèi)膜異位癥，但目前從這148例病例中尚未發(fā)現(xiàn)因這種縫合方法直接導(dǎo)致的子宮肌腺病及痛經(jīng)的發(fā)生。

⑥子宮疤痕缺陷最典型的癥狀是月經(jīng)后的持續(xù)點(diǎn)滴出血及性生活出血，給病人造成身體和心理上的傷害，Morris[5]認(rèn)為這歸因于缺陷表面內(nèi)膜的炎癥改變干擾了正常凝血機(jī)制。

綜上所述，再次剖宮產(chǎn)手術(shù)中原子宮疤痕缺陷的發(fā)生率很高，需要我們手術(shù)者認(rèn)真體會和識別，采用子宮下段提拉式縫合方法不僅可以使切口縫合簡單、安全、可靠，而且可以很好的修補(bǔ)原疤痕缺陷問題，防止手術(shù)后因缺陷造成的并發(fā)癥，比如月經(jīng)不調(diào)、盆腔炎、性交后及體位改變出血、繼發(fā)不孕等。甚至可發(fā)生子宮切口妊娠或再次妊娠子宮破裂[6-7]，危及患者生命。子宮下段提拉式縫合方法值得臨床推廣使用。