熱國芬*，徐 琳

（昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科，云南 昆明 650000）

1 病例資料

患者，35歲，G3P0，因“體外受精-胚胎移植（In Vitro Fertilization-Embryo Transfer，IVF-ET）后30d，右下腹隱痛6h”于2017年11月6日入院,平素月規(guī)律，13歲初潮，經(jīng)期5～6天，周期28～30天，經(jīng)量中等，無痛經(jīng)，末次月經(jīng)2017-09-14。30天前于外院行IVF-ET，移植新鮮胚胎2枚，移植后常規(guī)支持治療，無明顯的早孕反應(yīng)，無陰道流血。入院B超提示右附件區(qū)探及大小約1.8*1.6 cm厚壁囊性無回聲區(qū)，其內(nèi)胎體長0.4cm，可見卵黃囊及胎心搏動（圖1），子宮內(nèi)膜厚1.0cm。移植后30d雌二醇（E2）：727.7 pg/ml；孕酮：13.95ng/ml；血β-人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)：27073 mIu/ml。既往：8年前因右側(cè)輸卵管妊娠行開腹右側(cè)輸卵管切除術(shù)，2年前因左側(cè)輸卵管妊娠行腹腔鏡下左側(cè)輸卵管開窗取胚術(shù)。1年前開始ART前準備，取卵后凍卵半年，30天前行IVF-ET，移植了兩個新鮮胚胎，移植后常規(guī)支持治療。入院查體：生命體征平穩(wěn)，全腹軟，下腹部輕壓痛，無反跳痛。婦檢：陰道暢，壁光滑，可見大量白色藥物殘留；宮頸表面光滑，無舉擺痛；子宮前位，大小約9*6*5cm，質(zhì)中，無壓痛；因腹壁脂肪厚，雙附件區(qū)觸診不滿意?？紤]右側(cè)輸卵管妊娠可能。

患者胚胎移植后開始口服阿司匹林，用法：75mg/天，入院當天停藥，因急診行手術(shù)出血風(fēng)險較高，與患者及家屬溝通后決定先行甲氨蝶呤藥物保守治療，同時密切監(jiān)測血HCG、B超、生命體征、腹痛和陰道流血情況，必要時行急診手術(shù)，停用阿司匹林5天后再行腹腔鏡探查術(shù)。評估用藥風(fēng)險后，入院當天給予甲氨蝶呤50 mg肌注，用藥后無明顯的腹痛及陰道流血，入院第四天復(fù)查陰道B超示：右側(cè)附件區(qū)探及3.1*2.2 cm稍高回聲包塊，其內(nèi)可見兩個孕囊聲像，其中一個孕囊內(nèi)可見長約0.5 cm胎體，可見胎心搏動（圖2）；子宮內(nèi)膜厚1.1 cm；血HCG57780 mIU/mL。考慮右側(cè)輸卵管殘端雙胎妊娠可能。完善術(shù)前相關(guān)檢查，急診行腹腔鏡探查術(shù)，術(shù)中見：子宮稍增大，表面光滑飽滿，右側(cè)輸卵管部分缺如，殘端長約2 cm，右側(cè)輸卵管殘端可見大小約3.5 cm*3 cm*2.0 cm的腫物，紫藍色，未見明顯的破口，輸卵管殘端尾部與大網(wǎng)膜部分包裹粘連。左側(cè)輸卵管及雙側(cè)卵巢大小及形態(tài)未見明顯異常。腹腔鏡下分離粘連，切除右側(cè)輸卵管殘端妊娠病灶，縫合創(chuàng)面止血。標本取出，臺下剖視，輸卵管殘端內(nèi)可見兩個絨毛組織團（圖3、圖4）。術(shù)后第3天復(fù)查血HCG：150 mIU/ml；術(shù)后第7天血HCG：23.1 mIU/ml，術(shù)后第12天血HCG：1.5 mIU/m。術(shù)后病檢證實右側(cè)輸卵管內(nèi)容物為血塊及絨毛。

2 討 論

異位妊娠(Ectopic Pregnancy，EP)是婦產(chǎn)科常見的急腹癥，主要臨床表現(xiàn)為停經(jīng)后腹痛及陰道流血，是孕產(chǎn)婦死亡的原因之一，發(fā)病率約為2%，隨著輔助生殖技術(shù)（Asisted Reproductive Technologies,ART）的廣泛應(yīng)用，EP的發(fā)病率逐年升高，有研究報道ART妊娠中EP的發(fā)生率約為2.1%[1]。輸卵管殘端妊娠是輸卵管切除后殘余輸卵管發(fā)生的妊娠，發(fā)病率較低，Ko等[2]研究報道，輸卵管殘端妊娠在異位妊娠中的發(fā)生率約為0.4%，因臨床表現(xiàn)、體征和影像學(xué)表現(xiàn)與輸卵管妊娠相似，臨床上主要通過既往輸卵管切除病史來鑒別這兩種異位妊娠。本文報道了昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的1例IVF-ET術(shù)后輸卵管殘端雙胎妊娠的病例并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻，旨在為輸卵管殘端妊娠的診治提供一些參考。

輸卵管解剖及功能異常是導(dǎo)致殘端妊娠的重要原因。輸卵管切除時術(shù)者操作不規(guī)范、術(shù)中出血、炎癥等因素導(dǎo)致輸卵管殘端遺留過長，其次，輸卵管殘端未行包埋、殘端電凝不夠徹底、殘端縫扎線脫落或吸收可導(dǎo)致輸卵管殘端再通形成瘺管。楊靜平等[3]報道了21例輸卵管殘端妊娠，術(shù)中見有殘端遺留多達18例，輸卵管腹腔瘺5例，本例患者術(shù)中見輸卵管殘端膨大，確診為殘端妊娠?？梢娸斅压軞埗诉z留或瘺管形成為受精卵的著床創(chuàng)造了條件。另外，遠側(cè)殘端輸卵管妊娠也在文獻上報道過，孫琴花等[4]報道了1例輸卵管遠側(cè)殘端妊娠，該例患者既往行輸卵管部分切除(切除了峽部及間質(zhì)部)，術(shù)中證實輸卵管遠側(cè)殘余的壺腹部至傘端為妊娠病灶。正常情況下，受精卵借助輸卵管蠕動和輸卵管上皮纖毛推動向?qū)m腔方向移動，當受精卵在損傷的或不通暢的殘端輸卵管受精時，輸卵管正常功能缺失導(dǎo)致受精卵無法移動形成輸卵管殘端妊娠。Nahum[1]等研究證明人類精子、卵子在腹膜腔內(nèi)游走的可能性，當精子通過正常側(cè)輸卵管經(jīng)腹膜腔游走至對側(cè)輸卵管殘端時，可與卵子在殘端受精形成受精卵著床于輸卵管殘端。另外，受精卵的異常游走也可能導(dǎo)致殘端妊娠，精子在對側(cè)輸卵管與卵子受精后形成受精卵，受精卵未游走至宮腔著床，而是經(jīng)過宮腔游走到輸卵管殘端并著床。妊娠黃體出現(xiàn)在病灶對側(cè)的病例報道也說明精子、卵子或受精卵游走的可能性[4-5]。

隨著輔助生殖技術(shù)的廣泛應(yīng)用，輸卵管殘端妊娠的發(fā)生率越來越高，有學(xué)者認為IVF-ET是輸卵管殘端妊娠的風(fēng)險因素，殘端妊娠可能是輔助生殖技術(shù)的并發(fā)癥之一[6]。大部分行輔助生殖技術(shù)的育齡期婦女存在輸卵管機械性不孕如輸卵管缺如、不通暢或阻塞等，這也是胚胎移植后異位妊娠發(fā)病率高的原因。另外，研究表明，促排卵藥物的使用、移植胚胎的數(shù)量、注入胚胎時用力過度、子宮內(nèi)膜的厚度、胚胎轉(zhuǎn)移過程中的障礙、胚胎移植部位靠近宮角、循環(huán)中激素的水平等均可能影響胚胎的著床，也可能導(dǎo)致異位妊娠的發(fā)生[7-8]。胚胎移植的方法也可能影響胚胎的著床，有研究發(fā)現(xiàn)，凍融囊胚移植可降低重復(fù)性異位妊娠的發(fā)生，ART時輔助應(yīng)用間苯三酚可有效抑制子宮收縮，減少囊胚的異常運行，降低異位妊娠的發(fā)生率[9]。Clayton等[10]也研究報道，一次移植2個或更少的胚胎能增加胚胎的植入潛能，從而降低異位妊娠的風(fēng)險，但其發(fā)生機制有待進一步研究。Ko等報道的6例輸卵管殘端妊娠，其中4例繼發(fā)于ART后，Agarwal等[11]報道的7例宮角妊娠均為輸卵管切除術(shù)后行IVF-ET受孕的病人；趙雅云等[12]報道的1例輸卵管殘端妊娠也繼發(fā)于IVF-ET后。本例患者右側(cè)輸卵管切除后，行IVF-ET移植了兩個鮮胚，輸卵管殘端的兩個妊娠囊先后相隔4 d被發(fā)現(xiàn)，其中第一個妊娠囊可見胎心搏動。

腹腔鏡探查是診斷異位妊娠的金標準，臨床上早期通過B超、血HCG、體征及臨床表現(xiàn)可診斷異位妊娠，但輸卵管殘端妊娠臨床表現(xiàn)不典型，B超圖像與輸卵管間質(zhì)部妊娠、宮角妊娠相似，容易誤診。另外殘端輸卵管缺乏基層組織而又擁有來自子宮動脈和卵巢動脈的血供，易發(fā)生破裂大出血，因此對疑似殘端妊娠者應(yīng)盡快腹腔鏡探查以免耽誤病情。在本病例中，B超下發(fā)現(xiàn)右側(cè)附件區(qū)兩個妊娠囊，結(jié)合患者移植了兩個胚胎及右側(cè)輸卵管切除病史，考慮右側(cè)輸卵管殘端雙胎妊娠。腹腔鏡探查后，切除輸卵管殘端，臺下剖視可見兩個妊娠囊及絨毛組織團，結(jié)合病理結(jié)果可確診為輸卵管殘端雙胎妊娠。治療有手術(shù)和保守治療兩種方法，輸卵管殘端易破裂發(fā)生大出血，因此，早期診斷和治療是關(guān)鍵，手術(shù)徹底清除妊娠病灶是最佳治療方法[13]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的提高，腹腔鏡手術(shù)越來越多的用于輸卵管殘端妊娠的治療，術(shù)后未發(fā)現(xiàn)不良的并發(fā)癥，是一種有效和安全的治療方法。文獻中有許多報道輸卵管殘端妊娠行腹腔鏡手術(shù)成功的例子。張麗玲等報道了5例成功行腹腔鏡手術(shù)的輸卵管殘端妊娠，術(shù)后恢復(fù)可，未出現(xiàn)并發(fā)癥。Xu等[14]報道了14例行IVE-ET術(shù)后宮角妊娠的患者，其中破裂出血4例，所有患者均行腹腔鏡下宮角切除和修補術(shù)，無1例中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)后足月妊娠的患者均行剖宮產(chǎn)分娩，未出現(xiàn)不良并發(fā)癥。本例患者在腹腔鏡下切除輸卵管殘端妊娠病灶并縫扎殘端止血，術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生。

3 結(jié) 論

輸卵管殘端妊娠是一種罕見的異位妊娠，常見于輔助生殖技術(shù)助孕的患者中，因容易誤診且破裂大出血的風(fēng)險高，應(yīng)引起臨床醫(yī)生的重視，做到早預(yù)防、早診斷及早治療。臨床上對疑似異位妊娠并有輸卵管切除病史者應(yīng)考慮輸卵管殘端妊娠可能。胚胎移植應(yīng)由經(jīng)驗豐富的醫(yī)生在腹部B超的引導(dǎo)下規(guī)范進行，避免反復(fù)的操作刺激子宮內(nèi)膜引起子宮收縮，同時應(yīng)控制移植胚胎的數(shù)量為1～2個，減少EP的發(fā)生，移植后應(yīng)早期B超監(jiān)測確定宮內(nèi)妊娠，對移植雙胎或多胎者，應(yīng)B超連續(xù)監(jiān)測直到確定胚胎的數(shù)量為止，排除異位雙胎妊娠、多胎妊娠、宮內(nèi)宮外同時妊娠可能。手術(shù)徹底切除妊娠病灶是治療輸卵管殘端妊娠的最佳方法。

圖1 1.8*1.6 cm無回聲區(qū)，胎體長0.4 cm

圖2 兩個孕囊聲像，其中一個可見胎心搏動

圖3 右側(cè)輸卵管殘端妊娠

圖4 兩個孕囊（），兩團絨毛（↓）