賈麗平，章 蓮*，李 莉，黃柳青

（淮安市解放軍第八二醫(yī)院，江蘇 淮安 223001）

同期放化療是治療鼻咽癌（NPC）常用的治療方法，經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）可放化療治療期間得到廣泛應(yīng)用。一項研究提示[1]，在保留導(dǎo)管的基礎(chǔ)上，繼續(xù)使用導(dǎo)管同步溶栓、抗凝及抗腫瘤治療具有可行性。本院收治1例鼻咽癌放化療置入PICC后并發(fā)靜脈血栓患者并通過護理配合成功保留導(dǎo)管?，F(xiàn)將該病例的護理方案報道如下：

1 病例資料

患者，男，50歲，高血壓病史1年，因“鼻咽癌放療后5月余，末次化療后1天，PICC置入的肢體疼痛腫脹4小時”于2017年4月18日來院治療，門診查血管彩超示右上肢深靜脈置管術(shù)后，腋靜脈及鎖骨下靜脈血栓形成。門診擬“鼻咽癌放化療后右上肢深靜脈血栓形成”收入科治療。入科后查胸片示：導(dǎo)管尖端位于氣管隆突下1.5椎體；血常規(guī)示：白細胞14.06×109/L，血漿-D二聚體1380ug/L；查體示：BP:132/89mmHg，于2017年1月22日在外院由右上臂貴要靜脈置入PICC，給予多西他賽+奈達鉑化療第4療程結(jié)束后1天，現(xiàn)患者右上臂PICC在位，穿刺點發(fā)紅有少量滲液；右上肢腫脹明顯、臂圍30.5cm較之前增加2.5cm、皮溫增高、前臂皮膚發(fā)紅有觸痛、NRS評分4分。請醫(yī)院靜療小組和血管外科會診，遵醫(yī)囑給予溶栓、抗凝及口服抗生素治療；穿刺點給予0.3%乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液濕敷，每日1次，每次15min；疼痛部位給予33%硫酸鎂外敷，30min/次，3-4次/天減輕疼痛；右上肢制動、抬高。4月20日穿刺點無滲液，前臂紅腫消退，皮溫正常，測臂圍28.5cm，NRS評分為1分，遵醫(yī)囑繼續(xù)抗凝、溶栓治療。4月22日查血管彩超示右上肢血管未見異常血流信號，開始使用PICC導(dǎo)管進行輸液后無不適主訴。4月24日患者帶管出院，持續(xù)口服阿司匹林腸溶片抗凝治療3月。

2 護理措施

2.1 血栓護理

囑患者絕對臥床休息，責(zé)任護士嚴格交班并記錄病情；觀察穿刺點及手臂情況，穿刺點給予0.3%乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液無菌敷料濕敷，每日1次，每次15min；手臂紅腫、疼痛時給予33%硫酸鎂外敷，30min/次，3-4次/天，禁止熱敷。

2.2 抗凝觀察及護理

嚴格按醫(yī)囑給藥，確保劑量和方法準(zhǔn)確，觀察患者有無頭痛、頭暈、呼吸困難、胸悶、胸痛等不良反應(yīng)；監(jiān)測患者的血常規(guī)、血壓、血糖，警惕高血糖狀態(tài)誘發(fā)血栓；完善胸片、血管B超及凝血功能的檢測。

2.3 化療護理

觀察患者有無頭暈、惡心嘔吐等化療藥物的不良反應(yīng)；在使用鉑類化療藥物時，應(yīng)囑咐患者多飲水（≥3500ml）[2]，對于嘔吐嚴重的患者應(yīng)遵醫(yī)囑增加靜脈補液量，降低血液黏稠度；對于長期輸液治療,需要臥床休息或疲乏無力自主活動減少的患者可以使用空氣波壓力治療，以降低血栓風(fēng)險。

2.4 置管后護理

規(guī)范維護導(dǎo)管，及時更換敷料，密切關(guān)注置管側(cè)皮膚溫度，有無腫脹、疼痛等；注意藥物配伍禁忌，化療藥物按規(guī)定稀釋后輸注，治療結(jié)束選用10mL以上的注射器脈沖式?jīng)_管，使PICC管道內(nèi)全是封管液，而非藥液或者血液。

2.5 置管肢體功能鍛煉

血栓肢體應(yīng)適當(dāng)抬高，高于心臟20cm處，健側(cè)臥位，避免壓迫，限制劇烈活動，禁止按摩、熱敷，避免血栓脫落；堅持功能鍛煉操，以生動形象的動作插圖，通俗易懂的文字提高功能鍛煉的依從性和準(zhǔn)確性；制作PICC日常護理手冊，告知患者帶管期間的注意事項，減少并發(fā)癥的發(fā)生；患者因擔(dān)心血栓會進一步發(fā)展或?qū)Ч苁スδ芎笾袛嘀委煻箲]、失眠，護士應(yīng)耐心講解靜脈血栓發(fā)生的原因、注意事項及抗凝治療的觀察要點，通過健康宣教增強信心。

3 討 論

國外學(xué)者曾提出靜脈壁損傷，血流緩慢和高凝狀態(tài)是靜脈血栓形成的三大要素。(1)疾病因素：患者為鼻咽癌放化療后，惡性腫瘤是目前公認的靜脈血栓栓塞癥獨立危險因素，主要與腫瘤細胞釋放促凝因子、炎癥因子和損傷血管內(nèi)皮細胞有關(guān)。且患者有高血壓病史1年，有研究表明[3]，高血壓是PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成的危險因素之一?；颊卟檠Ｒ?guī)示白細胞14.06×109/L，一項國外研究結(jié)果表明，白細胞＞11.4×109/L是血栓形成的獨立危險因素。（2）藥物因素：患者使用多西他賽+奈達鉑化療，鉑類化療藥物可明顯增加患者靜脈血栓形成的風(fēng)險。另外放化療會使患者發(fā)生不同程度的疲乏無力、惡心嘔吐等化療反應(yīng)，進而會使患者臥床時間增加，自主活動減少，使血流減慢；惡心嘔吐嚴重時會使患者飲水減少，血液濃縮，從而增加血栓形成的風(fēng)險。（3）患者因素：有學(xué)者認為男性患者容易發(fā)生血栓。PICC穿刺置管本身會造成血管內(nèi)皮損傷，導(dǎo)管作為異物留置在血管內(nèi)，血管管腔相對較小，血流速度相對減慢，同時導(dǎo)管與血管壁的摩擦，增加血管壁的損傷。再加上患者置管后不敢活動，不積極進行肢體鍛煉，誘發(fā)靜脈血栓。（4）護理因素：有資料指出癌癥患者血液處于高凝狀態(tài)，在置入PICC前應(yīng)對患者發(fā)生靜脈血栓的危險因素進行評估。另外，放療部位不宜進行PICC置管。該患者為腫瘤晚期，且曾有右頜下放療史。置管護士應(yīng)查看患者血漿-D二聚體檢驗結(jié)果、血管B超檢查顯示右側(cè)深靜脈走向等情況后再進行置管?？傊?，精心治療和護理，可減少PICC導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，延長導(dǎo)管使用時間，使患者順利完成治療計劃。