陳海燕

（如東縣中醫(yī)院，江蘇 南通 226400）

1 病例介紹

患者，女性，84歲，因“反復(fù)右上腹痛五天”于2018年03月20日急診平車推入病房?；颊?3月15日出現(xiàn)右上腹痛，呈陣發(fā)性絞痛伴嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，3月19日16點患者突發(fā)寒戰(zhàn)高熱，予以抗炎、降溫、解痙、補液等治療。為進一步診治，擬以“急性化膿性膽管炎、膽總管結(jié)石”收入我科。入科后立即予禁食、抗感染，抑酸抑酶、保肝等對癥治療。 患者于17:00急診全麻下行“ERC（膽管造影）+乳頭球囊擴張術(shù)+碎石術(shù)+取石術(shù)+ENBD”,術(shù)中留置鼻膽管一根引出膿性液體。術(shù)后第六天行肝內(nèi)膽管造影顯示正常，鼻膽管拔除；術(shù)后第七天病人生命體征平穩(wěn)，各項指標正常，給予出院。

2 護 理

2.1 病情的觀察

患者入室后醫(yī)囑予以病危，立即心電監(jiān)護，密切監(jiān)測體溫、心率、呼吸、血壓、血氧飽和度的動態(tài)變化，囑患者禁食，絕對臥床休息，觀察疼痛的特點、程度，做好疼痛評分記錄；做好術(shù)前準備，向患者及家屬介紹ERCP的方法和意義，手術(shù)的必要性、安全性以及注意事項。給予心電監(jiān)護，密切監(jiān)測心率、呼吸、血壓、血氧飽和度，。持續(xù)觀察腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸等癥狀，是否有腹膜刺激征、腹膜炎、胰腺炎、膽源性休克等并發(fā)癥[1]；注意觀察皮膚黏膜、尿量，根據(jù)血壓、心率及時調(diào)整輸液速度，正確記錄24h出入量。

2.2 休克的護理

緊急聯(lián)系內(nèi)鏡中心做好內(nèi)鏡下治療準備，備三路靜脈通路輸液、急救箱內(nèi)備有多巴胺、腎上腺素等搶救藥品、簡易呼吸器等搶救設(shè)備，調(diào)配好轉(zhuǎn)運之間的綠色通道，以最快的速度將患者轉(zhuǎn)運至內(nèi)鏡中心，跟內(nèi)鏡中心人員交接患者的病情、藥品、物品等，確保無縫隙交接。

2.3 房顫的護理

密切關(guān)注下肢深靜脈血栓的形成:①避免在雙下肢進行靜脈穿刺及輸液;②觀察雙下肢末梢循環(huán),皮溫,色澤和感覺;③每兩小時觀察患者足背動脈搏動強度,并協(xié)助翻身做好記錄;④急性期給患者穿抗血栓彈力襪[2]，病情好轉(zhuǎn)后及時指導(dǎo)患者主動活動。經(jīng)過我們周全的精心護理,患者住院期間未再發(fā)生房顫、休克，未發(fā)生深靜脈血栓。

2.4 疼痛護理

教會患者疼痛的自我管理，當疼痛評分在3分以內(nèi)時，給予聽輕音樂、心理安撫等方式分散其注意力。經(jīng)我們個性化的精心護理，患者連續(xù)48小時疼痛評分波動范圍在0～3分之間，未發(fā)生因疼痛引發(fā)的各種并發(fā)癥。

2.5 鼻膽管護理

妥善二次固定[3]并注意留在體外的長度便于患者翻身、大小便等活動；標記清楚，統(tǒng)一在3cm處標記，防止脫出；保持引流暢通，防止其扭曲、折疊以免影響引流液排出[4]；記錄24h膽汁量，密切觀察引流液的性狀、顏色、量等[5]，引流量突然減少或無膽汁引出時，疑為導(dǎo)管堵塞或脫出，應(yīng)及時報告及時處理；加強巡視，做好床旁交接，如引流不暢，及時查明原因，排除故障。 術(shù)后第一天，鼻膽管引流10ml濃黃色液體，主訴稍感腹脹，考慮鼻膽管移位、殘余結(jié)石堵管的可能，觀察鼻面部管道固定完好，標記在位，無折疊、扭曲、移位。

2.6 休息與活動

術(shù)后囑患者絕對臥床休息24h，上好床欄做好安全防護，協(xié)助患者取斜坡位或半臥位，以患者的舒適為依據(jù)，待病情好轉(zhuǎn)后鼓勵其適當運動，逐步增加活動量；由床上活動到坐起，再到坐在床邊兩腿下垂，過度到床旁站立，再到室內(nèi)活動，逐步過度，避免長時間臥床后突然站起引發(fā)體位性不適；患者床上翻身運動或者大小便時，做好管道的妥善固定。

2.7 飲食護理

術(shù)后囑禁食禁飲24h，在禁食期給予靜脈營養(yǎng)支持；加強口鼻腔護理，保持口腔黏膜濕潤，每日2次；該患者術(shù)后3h、6h、12h及24h血淀粉酶檢測均正常，腹部體檢無反跳痛、無肌緊張。在血淀粉酶正常，無惡心、腹痛、嘔吐癥狀時，48h后開始清淡飲食，先溫開水50ml，無不良反應(yīng)，于8h后再飲100ml，無不適，進食100ml米湯，以后酌情少食多餐，逐步低脂、高蛋白、易消化的半流質(zhì)飲食，原則為禁食—流質(zhì)—半流質(zhì)—軟食—普通清淡飲食。術(shù)后首次進食現(xiàn)場督促執(zhí)行，對過程加以健康指導(dǎo)。

2.8 健康教育

患者素質(zhì)較高，依從性較好，指導(dǎo)她健康飲食：低鹽、低脂、低膽固醇飲食,少食多餐[6],并嚴格控制血壓，保證充足睡眠,避免勞累，不宜情緒激動；遵醫(yī)囑服藥,不要擅自停藥。定期門診復(fù)查,一旦出現(xiàn)發(fā)熱、嘔吐、消化不良、腹痛、腹脹及皮膚黃染等癥狀及時就診。

3 體 會

對于80歲以上的老年化膿性膽管炎患者，早期感染癥狀、炎癥反應(yīng)與實際病情不符合，特別是高熱經(jīng)過降溫后體溫不升的患者，伴有疼痛的患者往往血壓與實際不符合，所以早期要結(jié)合病情、嚴密監(jiān)測血壓、尿量，發(fā)現(xiàn)休克的早期征象積極予以干預(yù)。發(fā)生感染性休克時，既要積極補液抗休克，又要警惕過多過快補液誘發(fā)心衰。

加強多學(xué)科的知識儲備，對感染性休克的老年患者早期識別房早對房顫發(fā)生的預(yù)測作用尤其重要；該案例就是一位化膿性膽管炎伴房顫發(fā)生的，發(fā)生后要積極的做好深靜脈血栓的預(yù)防。