劉文卉，袁野，路闖

（中國人民解放軍第159醫(yī)院 顯微外科，河南 駐馬店 463000）

手、足皮膚軟組織缺損是常見的外科損傷性疾病，多數(shù)患者伴血管、神經(jīng)、肌腱、骨骼等深部組織外露，若不及時(shí)修復(fù)，可造成肢體功能的殘疾，嚴(yán)重影響患者的工作和生活［1］。VSD是目前治療各種急性、難治性創(chuàng)面最有效的技術(shù)之一，特別是在軟組織缺損和感染創(chuàng)面治療中效果顯著［2］。經(jīng)過VSD處理后可縮小創(chuàng)面面積，減少皮瓣的切取范圍，為Ⅱ期皮瓣移植打下良好的基礎(chǔ)［3］。2015年3月-2017年9月，我科應(yīng)用VSD聯(lián)合皮瓣移植修復(fù)四肢軟組織損傷56例，均取得良好的效果，現(xiàn)將護(hù)理體會報(bào)道如下。

1 一般資料

本組56例，男37例，女19例；年齡9～64歲，平均（41.6±3.7）歲。致傷原因：機(jī)械絞軋傷18例，交通事故碾軋傷26例，鞭炮爆炸傷12例，均伴有肌腱或骨關(guān)節(jié)外露。創(chuàng)面面積平均（35.12±5.46）cm2。受傷至治療時(shí)間1.5～6.7 h，平均（3.2±1.2）h。以上患者入院后給予破傷風(fēng)抗毒素肌肉注射、抗生素皮試等常規(guī)術(shù)前處理，麻醉后徹底清創(chuàng)修復(fù)肌腱損傷，根據(jù)創(chuàng)面大小選擇、修剪VSD敷料，覆蓋創(chuàng)面，采用半透膜覆蓋，待持續(xù)負(fù)壓吸引5～7 d后，將VSD敷料去除，根據(jù)肉芽生長情況進(jìn)行皮瓣修復(fù)。

2 護(hù)理方法

2.1 VSD護(hù)理

VSD護(hù)理技術(shù)的完善，是治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一［4］。根據(jù)蘭州總院制定的VSD護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范及質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)［5］，對護(hù)士進(jìn)行理論和操作培訓(xùn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理使用過程中出現(xiàn)的問題。有報(bào)道引流管堵塞是使用VSD的第一并發(fā)癥，發(fā)生率最高［6］。⑴首先根據(jù)病情合理設(shè)定負(fù)壓值，一般負(fù)壓值設(shè)置在-225～-150 mmHg，2歲以下小兒應(yīng)控制在-50～-75 mmHg，2～12歲應(yīng)控制在-75～125 mmHg，避免壓力過高影響血液循環(huán)［7］。⑵術(shù)后6～12 h為創(chuàng)傷后充血期，暫不沖洗。持續(xù)VSD引流12 h后，0.9%生理鹽水500 mL用輸液器連接引流管，以10～15滴/min持續(xù)沖洗。每2小時(shí)快速沖洗一次，每次20～30 mL，把粘附在管壁中的滲出物沖洗出來，避免因分泌物干燥結(jié)痂堵塞導(dǎo)管。⑶觀察管道有無漏氣，可用備用貼膜進(jìn)行覆蓋。同時(shí)加強(qiáng)巡視，觀察引流液的顏色、量。⑷將負(fù)壓值、管型、引流液性狀、有無滲出等關(guān)鍵點(diǎn)，制成表格懸掛患者床頭，護(hù)士定時(shí)巡視簽名。本組有9例出現(xiàn)管道堵塞，用20 mL注射器抽取生理鹽水進(jìn)行反復(fù)抽吸和沖洗，8例恢復(fù)通暢，1例堵管嚴(yán)重，在無菌輸液器的側(cè)邊剪開小孔，放置到VSD敷料中，建立新的引流通道，效果良好，節(jié)省了患者的費(fèi)用。

2.2 皮瓣的護(hù)理

常規(guī)護(hù)理⑴皮瓣移植術(shù)后病房嚴(yán)格禁煙，臥床休息7～10 d，抬高患肢30°，常規(guī)應(yīng)用抗血管痙攣藥、抗凝血藥和抗生素。⑵嚴(yán)密監(jiān)測生命體征特別是脈搏與血壓的情況，收縮壓應(yīng)保持在100 mmHg以上，如有下降應(yīng)給予靜脈輸血或加快補(bǔ)液速度［8］。⑶烤燈局部照射，距離30～45 cm，向患者及家屬講解注意事項(xiàng)，避免溫度過高或燙傷。

血管危象的觀察及護(hù)理血管危象一般發(fā)生于術(shù)后1～3 d，其中67.8%的危象發(fā)生于夜間［9］。需要重點(diǎn)觀察皮瓣顏色、皮溫變化、張力變化及毛細(xì)血管充盈情況。⑴觀察皮膚顏色時(shí)注意和供區(qū)皮膚進(jìn)行比對。一般情況下皮瓣的溫度應(yīng)在33℃～35℃，如皮溫降低至27℃～31℃或低于健側(cè)皮膚溫度3℃以上，并伴有色澤的改變，提示發(fā)生血循環(huán)危象，需要立即處理。⑵毛細(xì)血管充盈時(shí)間如果超過5 s或反應(yīng)不明顯應(yīng)考慮存在血液循環(huán)障礙。一般皮瓣移植術(shù)后均有輕微腫脹，如果皮瓣腫脹明顯，皮紋消失，表明靜脈回流受阻，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。⑶24 h維持輸注低分子右旋糖酐，晚夜班采取雙人值班制，一人負(fù)責(zé)科室常規(guī)治療工作，一人負(fù)責(zé)重點(diǎn)觀察皮瓣的血液循環(huán)變化，每0.5～1小時(shí)觀察一次，對于異常皮瓣，在皮瓣邊緣用記號筆劃出范圍，同時(shí)在護(hù)理觀察記錄上實(shí)時(shí)記錄并拍照或者視頻，上傳至科室微信群，使科室醫(yī)護(hù)人員能及時(shí)了解皮瓣的動態(tài)變化并及時(shí)進(jìn)行診斷和處理。拍攝照片時(shí)要撤去烤燈，排除烤燈光線對皮瓣顏色的影響。⑷密切觀察皮瓣敷料情況，發(fā)現(xiàn)滲血應(yīng)及時(shí)用生理鹽水清洗，避免血痂壓迫皮瓣。⑸皮瓣的觀察指標(biāo)不是孤立存在，我們要求護(hù)士在進(jìn)行皮瓣的觀察時(shí)要運(yùn)用評判性思維，嚴(yán)密觀察皮瓣的癥狀，采取有針對性的護(hù)理措施［10］。本組5例出現(xiàn)血管危象，1例經(jīng)保守治療無效，手術(shù)探查后完全成活。3例出現(xiàn)散在性紫色瘀點(diǎn)，皮溫較健側(cè)低，毛細(xì)血管回流減慢，經(jīng)局部紅外線治療、肝素鈉濕敷、雙氯芬酸鈉栓50 mg納肛、罌粟堿30 mg肌肉注射后癥狀緩解，皮瓣成活良好。3例出現(xiàn)皮瓣發(fā)紅、腫脹并出現(xiàn)多個(gè)小水皰，皮溫升高，毛細(xì)血管回流加快，經(jīng)拆除部分縫線、小切口放血后皮瓣情況好轉(zhuǎn)。在使用VSD時(shí)要避開皮瓣的血管蒂放置引流管，避免壓迫血管蒂［11］。

2.3 疼痛的護(hù)理

保持病房環(huán)境安靜，盡量減少噪聲，使患者充分休息。指導(dǎo)教會患者使用鎮(zhèn)痛泵，并采用VAS評分法每2小時(shí)對患者進(jìn)行疼痛評估。當(dāng)患者疼痛程度評分≤3分，可以讓患者進(jìn)行深呼吸、聽音樂、看電視等，轉(zhuǎn)移其注意力緩解疼痛；當(dāng)疼痛評分＞3分且≤6分時(shí)，連續(xù)按壓止疼泵，并給予丙帕他莫40 mg靜脈輸入；當(dāng)疼痛評分＞6分，協(xié)助主治醫(yī)師查看患者的創(chuàng)面情況，并給予50 mg鹽酸哌替啶肌肉注射。

2.4 并發(fā)癥的預(yù)防

向患者講解健側(cè)與患側(cè)肢體功能康復(fù)訓(xùn)練的重要性，取得家屬和患者的配合。術(shù)后患肢抬高30°，早期可行關(guān)節(jié)的被動活動，術(shù)后1 d行肌肉的等長收縮訓(xùn)練。指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高熱量、易消化類食物，多進(jìn)食蔬菜水果，禁食辛辣刺激食物。每日可繞肚臍順時(shí)針按摩15～20 min，促進(jìn)胃腸蠕動，預(yù)防便秘的發(fā)生。在患者骶尾部預(yù)防性使用康惠爾壓瘡貼，避免壓瘡的發(fā)生［12］。