李 順，王 玲*，嚴(yán) 謹(jǐn)，吳小霞

（中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院乳甲疝外科，湖南 長(zhǎng)沙 410000）

乳腺癌是威脅女性健康的最常見惡性腫瘤之一，由乳腺癌引起死亡率為23%，在全球占女性總死亡率的14%[1]。術(shù)后患者傷口均會(huì)進(jìn)行有效加壓包扎止血，如果受壓處皮膚未得到有效保護(hù)就會(huì)發(fā)生壓瘡，特別是腋窩繃帶處。壓瘡出現(xiàn)的原因是局部的組織長(zhǎng)時(shí)間受壓迫，微循環(huán)障礙導(dǎo)致皮下組織缺血缺氧，加上理化因素的刺激及本身的營(yíng)養(yǎng)不良，至組織出現(xiàn)壞死現(xiàn)象[2]。乳腺癌術(shù)后壓瘡是刻不容緩的護(hù)理問題。現(xiàn)對(duì)乳腺癌術(shù)后壓瘡的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行了總結(jié)與分析，其綜述如下。

1 乳腺癌術(shù)后壓瘡好發(fā)部位

對(duì)壓瘡產(chǎn)生的原因認(rèn)知局限在壓瘡主要發(fā)生于長(zhǎng)期臥床患者的骶尾部，國(guó)際造口治療師王泠指出[3]，只要施加足夠的壓力并有足夠長(zhǎng)的時(shí)間，任何部位都有可能發(fā)生壓瘡。乳腺癌術(shù)后壓瘡多發(fā)生手術(shù)傷口包扎處，主要由于包扎要加壓并且時(shí)間長(zhǎng)，同時(shí)關(guān)節(jié)活動(dòng)的摩擦也導(dǎo)致局部皮膚的發(fā)紅，如未采用干預(yù)措施，可以發(fā)生不同程度的壓瘡。

2 乳腺癌術(shù)后壓瘡的產(chǎn)生原因

2.1 力學(xué)因素

根據(jù)研究可知，長(zhǎng)達(dá)4小時(shí)的4.67kPa以下的壓力或壓力不斷變化的情況下，即便25.3kPa達(dá)到1個(gè)小時(shí)其組織也不會(huì)改變，但是當(dāng)壓力在9.3kPa的情況下持續(xù)2個(gè)小時(shí)就會(huì)使得細(xì)胞發(fā)生不可逆的變化，進(jìn)而使得組織出現(xiàn)損傷[4]。而在乳腺癌患者術(shù)后，傷口包扎要加壓并且時(shí)間長(zhǎng)，易發(fā)生壓瘡。

2.2 皮膚自身的抵抗力改變

由于皮膚出現(xiàn)潮濕的現(xiàn)象，手術(shù)中的血液、體液及沖洗液浸漬皮膚、PH值改變和保護(hù)性油脂喪失，使得皮膚變得非常容易被壓迫或者受到摩擦[5]，乳腺癌術(shù)后由于傷口的加壓包扎，導(dǎo)致血液、體液等的外滲，使得患者皮膚角質(zhì)層的防御作用降低，酸堿度改變，角質(zhì)層破壞，導(dǎo)致皮膚組織受損[6]，利于細(xì)菌的進(jìn)入和繁殖，出現(xiàn)胸背部與腋窩的壓紅現(xiàn)象，導(dǎo)致壓瘡產(chǎn)生。

2.3 再灌注出現(xiàn)的損傷

手術(shù)結(jié)束后，患者的傷口由之前的缺氧和缺血情況轉(zhuǎn)變成為短時(shí)間內(nèi)的快速充血，進(jìn)而使得組織出現(xiàn)再灌注損傷，這種損傷就是氧自由基的大量產(chǎn)生，也是傷口出現(xiàn)損傷的主要原因之一[7]。

3 引發(fā)乳腺癌術(shù)后壓瘡的危險(xiǎn)因素

3.1 患者自身的因素

3.1.1 體重

研究指出[8]，患者的體重是與患者皮膚的受壓迫的程度呈現(xiàn)正相關(guān)狀態(tài)，當(dāng)體重大于75kg，臥床對(duì)于胸背部皮膚的壓力變大。體型太過瘦弱的時(shí)候，其皮下沒有經(jīng)過脂肪組織的保護(hù)，加壓包扎壓迫血管，導(dǎo)致血液循環(huán)的不好，局部易出現(xiàn)壓瘡。

3.1.2 年齡因素

有研究者[9]使用waterlow評(píng)分表間接體現(xiàn)了年齡和壓瘡的關(guān)系，患者年齡過大，其運(yùn)動(dòng)和神經(jīng)的活力相比較年輕人會(huì)偏低，感覺衰退，反射遲緩，皮膚會(huì)出現(xiàn)松弛的現(xiàn)象，并干燥老化沒有彈性，其皮下的組織也會(huì)變得相當(dāng)薄，當(dāng)局部受到外界的壓迫后很容易導(dǎo)致皮膚以及其皮下的組織出現(xiàn)缺血的情況，易發(fā)生壓瘡。

3.1.3 心理方面因素

乳腺癌患著大多為女性，患者會(huì)經(jīng)歷各種負(fù)面情緒，部分老年女性對(duì)疾病的知識(shí)缺乏，對(duì)腫瘤預(yù)后產(chǎn)生不確定感、恐懼、懷疑、抑郁、焦慮等[10]。當(dāng)患者恐懼心理時(shí)，其中樞的神經(jīng)系統(tǒng)以及其內(nèi)分泌系統(tǒng)會(huì)出現(xiàn)紊亂現(xiàn)象，使得內(nèi)穩(wěn)態(tài)被破壞，皮膚組織對(duì)于外來的壓力的抵抗能力就會(huì)降低，很容易出現(xiàn)壓瘡。

3.2 患者手術(shù)方面因素

3.3.1 麻醉因素

乳腺癌患者進(jìn)行手術(shù)需要麻醉，而麻醉藥物的阻滯會(huì)使得受阻的部位其以下的血管出現(xiàn)擴(kuò)張，血流變得緩慢，其傷口以及受到壓迫的胸背部及其腋窩沒有了正常的血液循環(huán)[11]。而患者暫時(shí)的失去了對(duì)麻醉部位的所出現(xiàn)的不適反應(yīng)，這樣會(huì)出現(xiàn)組織缺氧缺血加重的現(xiàn)象，易發(fā)生壓瘡。

3.3.2 溫度和濕度的影響

當(dāng)人的體溫升高時(shí)，人新陳代謝所需要的能量也會(huì)相應(yīng)增加[12]。人體的組織不間斷的受到壓迫導(dǎo)致缺血和缺氧以及營(yíng)養(yǎng)不良，而且體溫也升高使得代謝需求6變高，令發(fā)生壓瘡的幾率變得很大。濕度也會(huì)加大壓瘡產(chǎn)生的幾率。

3.3.3 醫(yī)務(wù)人員操作的影響

術(shù)后需要彈性繃帶加壓包扎，護(hù)理過程中，醫(yī)護(hù)人員的不恰當(dāng)操作反而加大壓瘡產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)，在乳腺術(shù)后傷口敷料換藥時(shí)膠布粘貼方法不對(duì)，對(duì)傷口周圍的皮膚牽拉過緊，有的患者對(duì)膠布過敏或粘貼張力過大，使傷口周邊完好皮膚發(fā)紅起皰、破皮等[13]。

4 乳腺癌術(shù)后壓瘡的預(yù)防以及處理

4.1 實(shí)施預(yù)防的管理，將護(hù)理的質(zhì)量提高

提高對(duì)于壓瘡病人的護(hù)理質(zhì)量首先要加強(qiáng)護(hù)理人員對(duì)壓瘡的管理。能夠有效的降低壓瘡患者的痛苦及其并發(fā)癥[14]。很多的研究人員在這方面做出了研究[15-18]，從各個(gè)方面入手如護(hù)理路徑圖，采用責(zé)任制等加強(qiáng)管理，使得護(hù)理的質(zhì)量相應(yīng)的得到了提高。

4.2 優(yōu)化護(hù)理的措施，改進(jìn)護(hù)理用品

4.2.1 對(duì)人員加強(qiáng)培訓(xùn)

定期對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行壓瘡相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)和護(hù)理行為干預(yù)非常必要[19]，采用不同形式對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行壓瘡知識(shí)的培訓(xùn)，鼓勵(lì)其學(xué)習(xí)國(guó)內(nèi)外防治壓瘡的新理念與方法，加強(qiáng)防范意識(shí)，正確的使用乳腺癌壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，當(dāng)患者出現(xiàn)壓瘡時(shí)及時(shí)上報(bào)并且能夠進(jìn)行分析處理等。

4.2.2 提高術(shù)前訪視的質(zhì)量

在手術(shù)前對(duì)可能會(huì)發(fā)生壓瘡的患者實(shí)施個(gè)性化的護(hù)理，提高預(yù)防意識(shí)，完善術(shù)前用物準(zhǔn)備及對(duì)患者進(jìn)行全方位的生理心理評(píng)估，針對(duì)患者的情況制定預(yù)防計(jì)劃[20]，這樣可以減少壓瘡護(hù)理中出現(xiàn)的盲目性。對(duì)可能發(fā)生壓瘡部位的皮膚進(jìn)行保護(hù)，使患者的局部壓力得以緩解。

4.2.3 對(duì)護(hù)理的材料進(jìn)行改良，提高局部防壓效果

有研究人員對(duì)手術(shù)過程中與皮膚接觸的地方使用棉墊等進(jìn)行保護(hù)，乳腺癌患者主要是對(duì)其胸背部與腋窩部位做出相應(yīng)準(zhǔn)備，能夠?qū)κ中g(shù)過程中出現(xiàn)的問題作出準(zhǔn)確的調(diào)整[21]。譚東等[22]對(duì)患者的胸背部和腋窩預(yù)防其產(chǎn)生壓瘡的做法是貼康惠爾泡沫敷料。張杰[23]等使用瓊脂墊與醫(yī)用的透明薄膜結(jié)合從而對(duì)胸背部及腋窩的壓瘡進(jìn)行預(yù)防?；颊咝g(shù)后的壓瘡，主要由于繃帶壓力造成的，可以對(duì)其進(jìn)行改良。

4.2.5 規(guī)范操作流程

正確規(guī)范使用壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表，采取無張力手法貼膠布，防止剪切力損傷皮膚，有助于壓瘡愈合，減輕患者痛苦[24]；包扎力度適宜，密切觀察患者皮膚情況變化，做好嚴(yán)密的交接工作。

總之，乳腺癌術(shù)后壓瘡形成的原因有很多，給護(hù)理工作人員帶來了極大的困難[25-27]，也給病患帶來了許多痛苦，針對(duì)目前的研究現(xiàn)狀，其預(yù)防方面的措施是比較完善的，但是其治療措施沒有統(tǒng)一的方案，而且其評(píng)估也具有一定的局限性。這不僅需要術(shù)前，術(shù)中防預(yù)，更需要術(shù)后的護(hù)理，因此其還需要進(jìn)行進(jìn)一步的相關(guān)方面的研究和探討。