鐘 海

（中山大學(xué)附屬中山醫(yī)院介入室，廣東 中山 528403）

1 臨床資料

病例1，女，80歲。主因“反復(fù)氣促4年，加重4天”入院，行超聲心動圖顯示主動脈瓣狹窄(嚴(yán)重)不完全(輕至中度)；三尖瓣關(guān)閉不全(中度)；肺動脈高壓(中度至重度)；三尖瓣關(guān)閉不全(中度、間隔、左室后壁增厚)。病史：7年高血壓史，糖尿病史7年。

病例2，男，80歲。主因“活動后氣短半年，胸悶2天”入院，行超聲心動圖顯示主動脈瓣狹窄(嚴(yán)重)和功能不全(嚴(yán)重狹窄、左房增大、室間隔和左室后壁增厚)。既往病史：在外部醫(yī)院檢查有瓣膜心臟病病史。

2例患者的入院診斷均為瓣膜性心臟病，主動脈瓣狹窄(嚴(yán)重)伴心功能不全，心功能Ⅲ級。經(jīng)TAVI術(shù)前心臟團(tuán)隊討論，2例手術(shù)風(fēng)險高，有TAVI指征，無禁忌證，已完成術(shù)前檢查及準(zhǔn)備，于2017年12月7日行TAVI術(shù)。

手術(shù)均在全麻下完成，經(jīng)右頸內(nèi)靜脈留置臨時起搏電極，穿刺監(jiān)測左橈動脈血壓，食管超聲監(jiān)測心包積液及瓣膜返流。2例患者經(jīng)左股動脈穿刺至主動脈根部插入6F豬尾導(dǎo)管。右股動脈通過6FAL1.0導(dǎo)管[3]，通過直頭導(dǎo)絲成功地插入特硬導(dǎo)絲至左室心尖部，予Numed20/40mm球囊行主動脈瓣球囊擴(kuò)張術(shù)后，精確定位下釋放venus-A 26號瓣膜，復(fù)查造影示主動脈瓣無反流，同時行床邊經(jīng)食道心臟彩超，無明顯瓣膜周漏，無心包積液，瓣膜開放閉合功能良好，術(shù)程順利。

2 介入護(hù)理配合

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 材料準(zhǔn)備

由于TAVI手術(shù)為我院新開展項目，部份材料并未常規(guī)備貨，所以按TAVI手術(shù)器械清單逐項準(zhǔn)備，顯得尤為重要。尤其是需要1.8M*60CM的操作平臺，現(xiàn)有介入室無此合適的操作平臺，只能從手術(shù)室外借兩張手術(shù)臺拼接。

2.1.2 心理護(hù)理

入室前給予患者相關(guān)信息支持及疾病宣教，以減少患者的術(shù)前焦慮。

2.1.3 注意保暖，避免低體溫的發(fā)生

介入室的室內(nèi)溫度通常比普通手術(shù)室的溫度低2℃，患者入室后往往會覺得冷，而有文獻(xiàn)報道手術(shù)室的第一小時內(nèi)患者丟失的熱量最多，可能是與介入室的室溫、皮膚暴露、消毒液溫度低等密切相關(guān)。故患者入室前首先用電暖爐適當(dāng)加熱、空調(diào)溫度暫時調(diào)高、消毒液外瓶予溫水浸泡加熱、及時給患者消毒鋪巾減少暴露時間，從而避免低體溫的發(fā)生，2例患者術(shù)前術(shù)中術(shù)后予皮下體溫監(jiān)測均未發(fā)生較大的變化。

2.2.4 體位管理

進(jìn)入介入室后，病人仰臥，左右兩側(cè)用手板固定，以防肢體墜落；左右上肢予小軟墊隔離軀體，避免若電刀使用時發(fā)生電灼傷；骶尾部墊軟水墊，防止壓傷；左上肢外展30°并腕關(guān)節(jié)部位墊小水墊，方便橈動脈穿刺動態(tài)監(jiān)測血壓；病人的頭向左傾斜，肩胛處墊小枕頭，便于頸靜脈穿刺置入臨時起搏電極。本組患者均高齡，無出現(xiàn)褥瘡、皮膚破損與電灼傷情況。

2.1.4 術(shù)區(qū)皮膚管理

本組患者均術(shù)前討論備緊急開胸手術(shù)，ECMO小組隨時待命，故術(shù)前皮膚消毒一部到位。消毒前再次評估患者手術(shù)部位的皮膚情況，頸胸部消毒范圍為上至下頜，下及肋緣，雙側(cè)至腋中線；左上肢消毒范圍為腕關(guān)節(jié)上10CM，下至指尖；雙側(cè)腹股溝消毒范圍為上至平臍、下及大腿中上1/3處、雙側(cè)至腋中線，最后會陰消毒。

2.2 術(shù)中護(hù)理配合

2.2.1 密切觀察生命體征，固定好心電連線，予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)與動脈血壓監(jiān)測，避免心電干擾。為了術(shù)中需要電擊除顫時能以最快的速度完成，首先貼好自動除顫電極片。兩例患者均未使用電擊除顫。當(dāng)右心室快速起搏時，動脈壓快速下降；在停止快速起搏時，動脈回彈上升，應(yīng)密切監(jiān)測心率、心律、血氧飽和度、動脈血壓和尿量[4]。及時發(fā)現(xiàn)致命并發(fā)癥，如心臟填塞。兩例均無致命并發(fā)癥。。

2.2.2 保持靜脈輸液通暢，密切觀察輸液速度，防止過快過多的輸液引起心力衰竭。由于患者高齡，心功能III級以上，控制滴速60d/s。

2.2.3 肝素化管理：定時定量追加肝素，記錄好首次肝素化時間， 并設(shè)置追加肝素的鬧鐘；密切動態(tài)監(jiān)測活化全血凝血時間(200～300 s)。

2.2.4 臨時起搏器超速抑制的配合：術(shù)前檢查臨時起搏器的功能，予更換新電池，根據(jù)醫(yī)生的指示調(diào)試起搏器。當(dāng)球囊擴(kuò)張并釋放支架瓣膜時，醫(yī)生命令快速起搏，心率180次/分，感知2mV，閾值5V，此時左心室收縮幅度變低，收縮壓迅速下降至80mmHg以下，血流變慢，便于球囊精準(zhǔn)擴(kuò)張和支架瓣膜的精準(zhǔn)釋放；當(dāng)醫(yī)生下令停止快速起搏時，予拔掉電極尾線。2例患者均在快速起搏下精準(zhǔn)釋放支架瓣膜，無發(fā)生意外移位。

2.2.5 動脈壓力監(jiān)測。由于要測量左室和升主動脈壓力來評價瓣膜支架植入的效果，所以術(shù)中動脈壓力監(jiān)測龍為關(guān)鍵。首先準(zhǔn)備三套壓力傳感器，一套專供給麻醉師橈動脈穿刺監(jiān)測外周血壓，其中兩套為手術(shù)醫(yī)生術(shù)中測量左室和升主動脈壓力所用。而動脈壓力監(jiān)測系統(tǒng)由壓力傳感器和心電監(jiān)護(hù)儀形成測壓系統(tǒng)。壓力排氣校零和水平器定位非常重要，壓力數(shù)據(jù)或壓力曲線有問題時隨時排氣校零，定位在患者平臥時平左腋中線。術(shù)中動態(tài)記錄有創(chuàng)、升主動脈和左室等壓力。2例患者左室和升主動脈壓均明顯下降，支架瓣膜準(zhǔn)確釋放。。

2.2.6 支架瓣膜裝載的配合。瓣膜需要在超低溫環(huán)境下裝載，術(shù)前一天準(zhǔn)備2袋500ml無菌冰鹽水、4袋常溫袋裝無菌鹽水、1.8m*60cm瓣膜裝載平臺、裝載盆2個、無菌碗8個、無菌剪刀1把。導(dǎo)管室護(hù)士嚴(yán)格做好無菌技術(shù)操作的監(jiān)督。

3 小 結(jié)

TAVI是近年來新發(fā)展的心臟介入手術(shù)，為高齡重度主動脈瓣狹窄患者帶來了福音，同時也是我院2017年首次開展TAVI手術(shù)，保證患者安全，確保手術(shù)萬無一失顯得尤為重要。故術(shù)前成立了TAVI心臟團(tuán)隊，完美的團(tuán)隊組合、充足的耗材準(zhǔn)備、精心的護(hù)理配合，有助于TAVI技術(shù)的成功開展。然而，由于TAVI患者年齡大、器官功能差、并發(fā)癥多，對TAVI介入護(hù)理合作提出了更高的挑戰(zhàn)。