金烈烈

（上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院，上海 201100）

1 延續(xù)護理的概念

延續(xù)護理通常是指保證患者在更換治療機構(gòu)或治療科室時，其接受的健康服務能夠保持連續(xù)性，保證患者病情的控制[3]。目前研究已對延續(xù)護理的主要內(nèi)容（信息、管理、關(guān)系）達成基本共識，其中信息延續(xù)是指各健康照顧機構(gòu)或科室醫(yī)護對患者既往史和個人情況的連續(xù)使用，保證患者在不同機構(gòu)或不同科室就醫(yī)時醫(yī)生獲得信息的準確性；管理延續(xù)是指對患者的病情進行持續(xù)的管理與護理，因為患者的病情與身體狀況是隨著時間不斷變化的，因此不同時間患者的需求不同，這就需要一種連續(xù)、統(tǒng)一的管理才能夠滿足患者的實際需要；關(guān)系延續(xù)是指患者在出院后仍與就醫(yī)時的日常服務指導者保持連續(xù)的咨詢服務關(guān)系，保證患者對自我病情的及時掌握。

2 延續(xù)護理的干預方式

2.1 社區(qū)延續(xù)性護理

糖尿病患者延續(xù)護理中社區(qū)護理在延續(xù)護理體系中至關(guān)重要。林倍倍等[4]調(diào)查發(fā)現(xiàn)社區(qū)糖尿病患者有74.48%出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥，需要加強糖尿病社區(qū)管理。王美玲[5]對已出院的75例糖尿病患者進行健康教育講座、用藥時間與方法指導等社區(qū)延續(xù)性護理，發(fā)現(xiàn)這些活動能夠有效地提高糖尿病患者的飲食控制能力和保健意識。因此需要后期培養(yǎng)更多合格的糖尿病社區(qū)延續(xù)護理?？谱o士，制定培訓?？谱o士的核心方案中，至少應包括準入考核與從事社區(qū)實踐練習兩方面內(nèi)容[6]。

2.2 電話隨訪

糖尿病患者延續(xù)護理中電話隨訪是現(xiàn)在醫(yī)院科室常用的方法之一，是指由護士根據(jù)對出院后患者的備案，安排實際的引導方式，利用電話定期對患者進行延續(xù)護理的方式，不需要患者購買特殊的設(shè)備或?qū)W習特殊的技能，能為更多的患者提供延續(xù)護理，是確保延續(xù)護理服務成功實施的有效手段[7]。簡平等[8]調(diào)查發(fā)現(xiàn)慢性病患者最愿意通過電話隨訪進行后續(xù)護理，在所有延續(xù)護理形式需求中占比74.2%。且調(diào)查顯示臨床護士認為對出院病人進行?？浦R宣教是電話隨訪最重要內(nèi)容之一，但當前護理隊伍年輕，?？浦R較薄弱。臨床工作中要提供針對性培訓，藥物知識、心理學知識、?？浦R是重點培訓內(nèi)容提高臨床護士電話隨訪的能力。

2.3 專科護理門診

糖尿病患者延續(xù)護理中?？崎T診可以詳細近距離給患者檢查、指導、健康教育的一種延續(xù)護理方式。專科護理門診一般由經(jīng)過專業(yè)培訓并獲得糖尿病治療資質(zhì)證書的?？谱o士在門診對患者進行出院后病情延續(xù)護理的方法[9]。糖尿病?？谱o理門診可以給予患者全面系統(tǒng)的健康教育和指導，幫助患者規(guī)范和完善自我管理，同時可為糖尿病患者建立獨立安全的護理檔案，針對患者的實際需求進行規(guī)律的定期隨訪，更有利于患者病情的控制。曹秀霞等[10]調(diào)查發(fā)現(xiàn)60.9%的2型糖尿病患者愿意回院咨詢。但專科護理門診延續(xù)性護理方式，由于時間和空間的局限性，僅適用于出入醫(yī)院較為便捷、時間較為空閑的患者，距離醫(yī)院較遠或時間不充足的患者進行?？崎T診護理較為困難。而且?？谱o理門診還受具有資質(zhì)護士人員不足等方面因素的限制，在后期的延續(xù)服務跟進方面有些力不從心。建議醫(yī)院可聯(lián)合社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)，讓醫(yī)院的專業(yè)優(yōu)勢與社區(qū)的便捷優(yōu)勢結(jié)合起來，提高和壯大社區(qū)?？崎T診管理糖尿病患者的力量和水平，使糖尿病?？崎T診護理服務得到有效延續(xù)。

2.4 家庭隨訪

糖尿病患者延續(xù)護理中家庭隨訪是一種醫(yī)護走出醫(yī)院走向患者的延續(xù)護理方法之一。家庭隨訪是指通過面對面的交流與溝通的方式，使得護士與患者或其家庭成員之間能夠保持持續(xù)的聯(lián)系與交流的一種延續(xù)護理方式[11]。杜潔挺等[12]通過對家庭隨訪和后續(xù)評價相結(jié)合的方式來檢驗家庭隨訪的效果，結(jié)果顯示家庭隨訪可以結(jié)合2型糖尿病病人家庭真實情況，針對具體問題開展護理隨訪，能夠改善病人自我管理能力和遵醫(yī)行為，更有效控制血糖穩(wěn)定，使生活質(zhì)量提升。但由于家庭隨訪需要花費大量的人力和時間，導致其實施成本過高，且容易受到天氣、交通等多種因素的制約，在實際中實施度不高。家庭隨訪要盡量和患者約好時間，以免患者不在家?；蚧颊呒抑杏惺虏槐汶S訪。

2.5 參考文獻基于網(wǎng)絡平臺的延續(xù)護理方式

糖尿病患者延續(xù)護理中微信作為一種新的社交媒介以及微信對表達形式的不同，糖尿病微信延續(xù)護理越來越普及。微信作為一種流行的溝通的應用，具有可通過文字、音頻、視頻交流的特點，使糖尿病患者在出院后能夠獲取更豐富生動的糖尿病相關(guān)知識。康爍等[13]通過在微信公眾號上定時發(fā)布糖尿病健康教育知識的方式對患者進行延續(xù)護理，使患者能隨時得到微課堂形式的教育。一年后對比兩個試驗組的相關(guān)指標，發(fā)現(xiàn)微信延續(xù)護理組的患者在疾病有關(guān)知識掌握、自我管理、疾病控制等方面都比常規(guī)護理組有大幅度提高（P＜0.05）。微信延續(xù)護理有利有弊，優(yōu)點是能實時為患者解答疑問并及時更新和發(fā)布相關(guān)護理知識，但維護微信公眾號需要一個或多個護士24h開機，無形中對本就任務繁重的護士增加了工作量， 占用了其原本的休息時間， 可能增大護士的額外工作壓力，造成精神過度緊張等問題。

3 小 結(jié)

糖尿病是一種只可預防尚不能完全治愈的慢性疾病，因此延續(xù)護理對糖尿病患者具有重要意義。由于逐漸對糖尿病延續(xù)護理的關(guān)注和重視不斷加大，對糖尿病病人的延續(xù)性護理干預形式也越來越多。筆者總結(jié)了延續(xù)護理的五種方式，即社區(qū)延續(xù)性護理、電話隨訪、?？谱o理門診、家庭隨訪和微信延續(xù)護理，并對其優(yōu)缺點進行了比較。未來如何結(jié)合大數(shù)據(jù)和人工智能更有效、更長期的開展延續(xù)性護理值得我們進一步探索和思考。