宋萍萍

（北京大學(xué)首鋼醫(yī)院，北京 100041）

自從危重患者實(shí)行書寫護(hù)理計(jì)劃開始，臨床護(hù)士對(duì)書寫護(hù)理計(jì)劃存在太多的煩感，覺(jué)得書寫護(hù)理計(jì)劃不僅浪費(fèi)時(shí)間（不知如何書寫），而且沒(méi)有被實(shí)際應(yīng)用到臨床工作中。隨著醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理的開展，科室對(duì)護(hù)士書寫護(hù)理計(jì)劃有了更高的要求。目前，我科許多護(hù)士沒(méi)有掌握護(hù)理計(jì)劃的書寫或是盲目書寫。而早在1973年美國(guó)護(hù)理學(xué)會(huì)正式明確護(hù)理程序分五個(gè)步驟：即評(píng)估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施和評(píng)價(jià)[1]。而護(hù)理計(jì)劃是護(hù)理程序的重要組成部分。護(hù)理計(jì)劃是護(hù)理病歷的重要組成部分，是護(hù)士進(jìn)行護(hù)理活動(dòng)的指南[2]。為提高我科護(hù)士書寫護(hù)理計(jì)劃的能力，我科自2014年7月～2015年6月，每名護(hù)士每月上交一份護(hù)理計(jì)劃，并由護(hù)士長(zhǎng)及高年資護(hù)士共同分析并提出有效措施，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年7月～2015年6月呼吸科在職護(hù)士書寫有關(guān)呼吸科疾病的護(hù)理計(jì)劃260份，其中N1：84份、N2：154份、N3：22份

1.2 方法

按照護(hù)理程序中有關(guān)護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理措施及效果評(píng)價(jià)的陳述方法與書寫規(guī)定[3]及護(hù)理部下發(fā)有關(guān)護(hù)理計(jì)劃書寫要求。找出護(hù)士書寫護(hù)理計(jì)劃存在的各種問(wèn)題，并進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié) 果

在260份護(hù)理計(jì)劃中只有N3護(hù)士書寫的22份護(hù)理計(jì)劃符合護(hù)理程序中規(guī)定及護(hù)理部要求的書寫方法外，其余護(hù)士書寫的護(hù)理計(jì)劃均存在很大程度的缺陷。

3 存在問(wèn)題

3.1 護(hù)理診斷

3.1.1 護(hù)理診斷不全

患者本身存在的問(wèn)題與護(hù)理計(jì)劃書寫不符，只體現(xiàn)表面存在的，潛在的或是與呼吸科無(wú)關(guān)疾病的未書寫。如：患者血糖過(guò)高，血鉀過(guò)高，計(jì)劃中就未提及有關(guān)血糖及血鉀方面的診斷。

3.1.2 護(hù)理診斷陳述不規(guī)范、格式不正確

護(hù)理診斷應(yīng)按照PES公式進(jìn)行陳述方式：即P（護(hù)理診斷名稱）、E（相關(guān)因素）、S（臨床表現(xiàn)，主要是癥狀、體征）。但書寫的護(hù)理計(jì)劃中有的只有PS，有的只有P。如：①體溫異常，表現(xiàn)體溫＞38度。②特殊問(wèn)題：患者CT提示肺動(dòng)脈栓塞。

3.1.3 護(hù)理診斷排序不正確

現(xiàn)存的問(wèn)題優(yōu)先解決，但不能忽略潛在的有危險(xiǎn)的問(wèn)題[4]。臨床都是按照首優(yōu)、中優(yōu)、次優(yōu)來(lái)書寫，是根據(jù)病人的實(shí)際情況來(lái)排序，危及患者生命的為首要診斷。而護(hù)士書寫時(shí)都是以自己主觀認(rèn)為首先要解決的問(wèn)題來(lái)書寫。如：患者喘憋明顯，痰多不能咳出，護(hù)士就把氣體交換受損放到第一位來(lái)寫，忽略了痰堵窒息才是危及患者生命的首要問(wèn)題。

3.2 護(hù)理目標(biāo)

3.2.1 護(hù)理目標(biāo)陳述不對(duì)

護(hù)理目標(biāo)陳述的是病人，而不是護(hù)士[5]。護(hù)士書寫都是以護(hù)士怎樣，如清理呼吸道低效：2天護(hù)士教會(huì)患者家屬拍背排痰方法。

3.2.2 目標(biāo)混淆

護(hù)理目標(biāo)應(yīng)分為長(zhǎng)期目標(biāo)和短期目標(biāo)，護(hù)士書寫的目標(biāo)無(wú)時(shí)間狀語(yǔ)，無(wú)長(zhǎng)短目標(biāo)之分，有的只有長(zhǎng)期目標(biāo)，那進(jìn)行護(hù)理評(píng)價(jià)時(shí)就無(wú)意義，護(hù)理計(jì)劃無(wú)法實(shí)施。

3.2.3 目標(biāo)設(shè)定與實(shí)際不符

不同疾病設(shè)定目標(biāo)應(yīng)根據(jù)病人的實(shí)際情況而定，而不是千篇一律只要是呼吸系統(tǒng)疾病都是一樣的目標(biāo)，有的護(hù)理目標(biāo)病人是無(wú)法實(shí)現(xiàn)的或是護(hù)士無(wú)法左右的，目標(biāo)就是不切實(shí)際。如：①氣體交換受損：2～3天患者喘憋減輕；一周患者自由活動(dòng)無(wú)明顯喘憋。②使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的潛在并發(fā)癥：腹脹、鼻翼壓瘡：住院期間患者無(wú)腹脹、鼻翼壓瘡。

3.3 護(hù)理措施

3.3.1措施混淆

根據(jù)醫(yī)院護(hù)理部要求護(hù)理措施分為評(píng)價(jià)處方、治療處方、指導(dǎo)處方三種。三種常被護(hù)士混為一起，治療處方夾雜著評(píng)估處方及指導(dǎo)處方。如：氣體交換受損：指導(dǎo)患者臥床休息寫到治療處方里，指導(dǎo)處方無(wú)內(nèi)容。

3.3.2 措施不具體

護(hù)理措施是護(hù)士協(xié)助患者實(shí)現(xiàn)護(hù)理目標(biāo)的具體方法與手段，也稱為護(hù)囑，像醫(yī)生的醫(yī)囑一樣，書寫要具體[6]。如：氣體交換受損：給予吸氧2升／min與呼吸機(jī)機(jī)械通氣交替，保證呼吸機(jī)管路通常，給予心電監(jiān)護(hù)，遵醫(yī)囑使用止喘藥物等，都是冠冕堂皇的，不具體，此護(hù)理計(jì)劃就是擺設(shè)，無(wú)法應(yīng)用到護(hù)理患者中，起不到指導(dǎo)臨床護(hù)士工作的目的。

3.3.3 措施不全、不符合實(shí)際

高年資護(hù)士多是不認(rèn)真書寫，書寫護(hù)理計(jì)劃就是應(yīng)付上級(jí)檢查，認(rèn)為在臨床工作中計(jì)劃和護(hù)理患者無(wú)聯(lián)系。再者低年資護(hù)士專科技術(shù)水平有限，又無(wú)查閱文獻(xiàn)的習(xí)慣，寫不知道寫什么，不寫又不符合危重患者要求，于是就按照書本照抄，不根據(jù)患者實(shí)際情況書寫。

3.4 實(shí)施與評(píng)價(jià)

3.4.1評(píng)價(jià)不及時(shí)

護(hù)士不認(rèn)真，無(wú)看計(jì)劃的習(xí)慣，短期目標(biāo)設(shè)定后，無(wú)評(píng)價(jià)。

3.4.2 評(píng)價(jià)不具體

不寫患者具體情況，而是記錄患者好轉(zhuǎn)或是減輕字樣。

3.4.3 無(wú)改進(jìn)措施

目標(biāo)未實(shí)現(xiàn)時(shí)未在重新制定目標(biāo)，而是接著寫評(píng)價(jià)，而是一味按照之前的評(píng)價(jià)。

4 對(duì) 策

（1）護(hù)士長(zhǎng)親自認(rèn)真批閱每份護(hù)理計(jì)劃，提出存在的問(wèn)題，并在每份計(jì)劃中都標(biāo)注好同樣的問(wèn)題出現(xiàn)幾次，每月匯總一次，看哪部分出現(xiàn)問(wèn)題最多。每月抽出至少一小時(shí)時(shí)間講解本月護(hù)理計(jì)劃書寫情況，書寫好的講解書寫經(jīng)驗(yàn)，差的認(rèn)真學(xué)習(xí)。目的是使大家能書寫護(hù)理計(jì)劃，做到更加細(xì)膩，能更好應(yīng)用到臨床工作中。

（2）高年資護(hù)士制作如何書寫護(hù)理計(jì)劃的課件，給全科護(hù)士系統(tǒng)的講解分析有關(guān)護(hù)理程序的有關(guān)知識(shí)，聽(tīng)護(hù)理部主任講解有關(guān)護(hù)理計(jì)劃的講座，使大家更好的掌握書寫技巧，寫起來(lái)更得心應(yīng)手。

（3）重新制定護(hù)理計(jì)劃表格，統(tǒng)一格式，制定呼吸科疾病的護(hù)理計(jì)劃模板。

5 結(jié) 論

書寫護(hù)理計(jì)劃雖然浪費(fèi)很長(zhǎng)時(shí)間，但是有培養(yǎng)護(hù)士思考能力、查閱文獻(xiàn)、提高?？萍夹g(shù)水平的能力、解決問(wèn)題的能力、提高匯報(bào)護(hù)理病歷的能力，同時(shí)也使護(hù)士掌握了護(hù)理程序的方法。通過(guò)一年的書寫護(hù)士基本掌握有關(guān)護(hù)理計(jì)劃書寫的能力，現(xiàn)在有危重患者書寫護(hù)理計(jì)劃對(duì)于我們來(lái)說(shuō)已是得心應(yīng)手。