謝招飛 江 艷 陳素玉 張 宇 施 宏

(福建省腫瘤醫(yī)院、福建醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院內(nèi)鏡科，福州市 350014)

吻合口瘺是食管癌術(shù)后常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率為3%～5%[1]，處理不當(dāng)易造成患者死亡。以往常采取外科治療處理，但成功率并不高，而且易再次出現(xiàn)吻合口瘺。近年來，內(nèi)鏡治療技術(shù)的興起為食管癌術(shù)后吻合口瘺患者提供了更多的保守治療機(jī)會?，F(xiàn)對內(nèi)鏡下瘺口置入引流管治療[2-3]食管癌術(shù)后吻合口瘺的臨床價(jià)值進(jìn)行探討。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年1月至2019年2月在我院胸外科住院治療的食管鱗癌行食管胃吻合術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺的30例患者為研究對象。患者年齡51～69歲，其中男19例，女11例；26例行頸部吻合，4例行胸內(nèi)吻合?；颊哂谛g(shù)后7～15 d出現(xiàn)吻合口瘺，瘺口直徑為0.5～2.0 cm。全部病例經(jīng)胃鏡檢查及造影證實(shí)為食管胃吻合口瘺，均予禁食、胃腸減壓、靜脈營養(yǎng)、抗感染、胸腔閉式引流等處理。

1.2 方法 胃鏡進(jìn)至吻合口，明確瘺口位置后，將引流管(復(fù)爾凱鼻腸管，外徑0.33 cm，長1.3 m，頭端開放)經(jīng)鼻腔插入至吻合口上方，在胃鏡直視下將引流管置入瘺口(圖1～圖2)，體外固定于一側(cè)鼻孔旁，再用細(xì)繩將體外剩余營養(yǎng)管繞于頭部一側(cè)固定，防止移位，經(jīng)引流管將膿液抽出送細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，以便于選擇合適的抗生素。每日早晚予500 mL生理鹽水沖洗1次，邊沖洗邊抽吸，直至抽吸液體澄清，并于沖洗后接負(fù)壓吸引。治療過程中行胸部CT檢查了解膿腔的變化及引流管位置，并根據(jù)情況調(diào)整引流管位置，如膿腔情況穩(wěn)定，引流量逐漸減少，患者體溫及血象恢復(fù)正常，可將引流管每周退2 cm直至膿腔閉合，最后拔出引流管。

圖1 吻合口瘺

圖2 鼻瘺口引流

1.3 觀察內(nèi)容 監(jiān)測患者引流液的引流性狀、引流量，以及患者生命體征、血象，用以調(diào)整引流方案。

2 結(jié) 果

30例患者從治療開始至經(jīng)造影證實(shí)瘺口愈合，并進(jìn)流質(zhì)飲食的時(shí)間為30～45 d，全部治愈出院。

3 討 論

吻合口瘺是食管癌術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，若不能采取及時(shí)有效的治療措施，患者可因長期無法進(jìn)食、反復(fù)肺部感染及縱隔、胸腔感染等導(dǎo)致病情惡化，且再次手術(shù)的困難及危險(xiǎn)性較大，而胸內(nèi)吻合口瘺患者的死亡率高達(dá)50%[4]。因此，及時(shí)發(fā)現(xiàn)吻合口瘺并采取合適的治療方法對降低死亡率至關(guān)重要。

食管癌術(shù)后吻合口瘺的治療原則為保證引流通暢、控制感染、改善全身情況等，其中保證引流通暢最為重要。一旦確診吻合口瘺，應(yīng)立即放置胸腔閉式引流管，如為術(shù)后早期瘺(小于3 d)，胸腔閉式引流管還未拔除；如為中晚期瘺，則大多已形成膿腔包裹，則需重新放置胸腔閉式引流管。在CT定位下能準(zhǔn)確放置引流管至膿腔相對低位，可以確保引流通暢。

內(nèi)鏡下輔助治療食管癌術(shù)后吻合口瘺的方法有很多，如鈦夾或內(nèi)鏡吻合夾夾閉瘺口、荷包縫合閉合瘺口、一次性覆膜支架封堵瘺口、生物蛋白膠封堵瘺口等，各有其適應(yīng)證，對于較小的、新鮮的瘺口，周圍組織彈性較好，可行鈦夾、內(nèi)鏡吻合夾、荷包縫合等方法封閉瘺口，但對于瘺口大、周圍組織水腫僵硬者，常規(guī)的縫合手段并不可靠，而覆膜支架的置入可以使食物、分泌物等無法從瘺口進(jìn)入氣管、縱隔以及胸膜腔內(nèi)，有助于減輕污染，利于瘺口愈合。但也存在支架貼壁不嚴(yán)、瘺口封堵不完全等缺點(diǎn)，尤其是頸段高位吻合口瘺緊鄰食管上段、梨狀窩，支架置入后患者可能會出現(xiàn)吞咽功能紊亂，耐受性差，從而限制了支架的應(yīng)用。

內(nèi)鏡下經(jīng)瘺口置入引流管，配合胃腸減壓及胸腔閉式引流，既可引流又可沖洗，從而減輕了消化液對瘺口組織及胸腔內(nèi)臟器的腐蝕，改善了吻合口局部水腫，利于感染的控制和瘺口及膿腔的縮小，且不受瘺口大小及吻合口位置的限制，治愈率高，大大縮短了患者的住院時(shí)間，并降低治療費(fèi)用。

總之，食管癌術(shù)后吻合口瘺的治療中，充分引流和良好的營養(yǎng)支持是治療成功的重要環(huán)節(jié)[5]。內(nèi)鏡下經(jīng)瘺口置入引流管輔助治療吻合口瘺是一種安全、有效的治療方法，值得臨床上推廣應(yīng)用。