周曉霞

（張家港市第五人民醫(yī)院，江蘇 蘇州 215621）

股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）是近年來逐漸用于骨折內(nèi)固定的一種新型內(nèi)固定材料，以此為基礎(chǔ)進(jìn)行的股骨粗隆骨折PFNA內(nèi)固定術(shù)具有創(chuàng)傷小，術(shù)中出血量少、切口小及操作簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)，術(shù)中使用的螺旋刀具有良好的防旋功能和穩(wěn)定性[1]。新的術(shù)式加上高齡房顫患者也為手術(shù)護(hù)理配合帶來了新的挑戰(zhàn)，下面以我院收治的一例行股骨粗隆骨折PFNA內(nèi)固定術(shù)患者為例，對(duì)其手術(shù)護(hù)理配合進(jìn)行闡述和總結(jié)。

1 病例資料

1.1 一般資料

患者女，95歲，因“1小時(shí)前在家跌倒致左側(cè)髖部疼痛伴活動(dòng)受限”入院。患者既往有房顫病史，一直口服麝香保心丸。入院時(shí)患者神志清，精神可，痛苦貌，查體：T 36.5℃，P80次/min，R 18次/min，BP119/69mmHg，心率80次/分，律齊。查X線示：左側(cè)股骨粗隆間骨折。入院后排除手術(shù)禁忌癥、完善術(shù)前準(zhǔn)備后于入院第二天在硬腰聯(lián)合麻醉下行左股骨粗隆間骨折閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定術(shù)。

1.2 手術(shù)方法及轉(zhuǎn)歸

患者行腰硬聯(lián)合麻醉，麻醉滿意后仰臥于牽引床，左下肢牽引， 輕度內(nèi)收，內(nèi)旋復(fù)位骨折端，C臂透視骨折端見對(duì)位對(duì)線可。術(shù)野常規(guī)消毒、鋪巾，取左股骨大粗隆頂點(diǎn)向近端延長(zhǎng)縱形切口長(zhǎng)約 5.0cm ，暴露大粗隆頂點(diǎn)，蛇鉆鉆孔，髓腔內(nèi)打入引導(dǎo)針。C臂機(jī)透視下見引導(dǎo)針于髓腔內(nèi)位置準(zhǔn)確.沿引導(dǎo)針電鉆擴(kuò)大近端髓腔，選擇10*240mmPFNA 髓內(nèi)釘打入髓腔。近端安裝瞄準(zhǔn)裝置 ，敲入10.5*90mmPFNA 頭釘，旋入遠(yuǎn)端鎖釘，拆除手柄，旋上主釘尾帽。手術(shù)順利，病人無不良反應(yīng)，術(shù)畢病人安返病房。術(shù)后第十天，患者病情穩(wěn)定，肢體功能恢復(fù)良好，予出院。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前探訪

由于此例患者高齡，且合并房顫等基礎(chǔ)疾病，故應(yīng)重視術(shù)前探訪工作。術(shù)前一天巡回護(hù)士攜帶術(shù)前訪視單去做術(shù)前訪視，與患者溝通，因?yàn)榛颊呤歉啐g，普通話溝通有一些障礙，通過主動(dòng)建立友好關(guān)系后向患者及家屬詳細(xì)介紹手術(shù)室的環(huán)境、麻醉的方法，PFNA手術(shù)的步驟、目的、效果，通過向患者講解術(shù)后恢復(fù)較好的幾個(gè)案例，使患者以積極的心態(tài)配合接受手術(shù)并減少因情緒焦慮緊張而引發(fā)的房顫加重、血壓波動(dòng)等意外并發(fā)癥[2]。

2.2 體位管理

患者側(cè)臥位打好腰硬聯(lián)合麻醉后，先予泡沫敷料貼于骶尾部骨隆突處再將患者取仰臥位，之后將患側(cè)下肢置于牽引臂足托，足部與踝部包裹棉墊，置于足托內(nèi)扣住3條靴帶，足托外側(cè)再予繃帶纏繞使小腿與足托相連，松緊適宜以增加踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[4]；健側(cè)給予截石位，再予約束帶固定，松緊以塞入一指為宜，電極板貼在健側(cè)大腿肌肉豐富處；會(huì)陰柱與凝膠墊包裹，再予棉墊包裹，足托加墊棉墊，踝關(guān)節(jié)、足跟等骨性突出部位均利用棉墊進(jìn)行包裹。

2.3 預(yù)防血栓

2.3.1 病情觀察

術(shù)前提前備好搶救車及除顫儀，保持應(yīng)急狀態(tài)?；颊呷胧倚穆?10次/分，P100次/分，稍感胸悶、心悸，由于緊張也會(huì)導(dǎo)致心跳變快從而導(dǎo)致心力衰竭和猝死[3]，一旦出現(xiàn)異常心電圖波形及咳嗽等表現(xiàn)，需立即引起重視，協(xié)助麻醉醫(yī)師靜脈用藥治療。經(jīng)積極治療術(shù)中心率維持在99-123次/分，脈搏維持在90-120次/分，心率、脈搏較前有所下降，術(shù)中未發(fā)生血栓等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.3.2 輸血護(hù)理

因患者年齡較大，本身消瘦貧血，失血稍多患者會(huì)出現(xiàn)血容量不足，易使得血液處于高凝狀態(tài)，加上房顫史，會(huì)增加 DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)此例患者應(yīng)做好術(shù)中出血的觀察記錄，并及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液速度，增加其有效血容量，在擴(kuò)髓時(shí)予以輸血并做好輸血護(hù)理。術(shù)中共輸入懸浮少白細(xì)胞紅細(xì)胞400ml，血漿300ml。無輸血不良反應(yīng)發(fā)生。

2.3.3 腿部護(hù)理

手術(shù)結(jié)束時(shí)，改平臥位時(shí)，拆除牽引架截石位位架子時(shí)需托住雙腿，防止再次骨折意外，患肢保持外展中立位。同時(shí)檢查各骨隆突處皮膚完整性，協(xié)助穿褲，注意保暖。

2.4 預(yù)防低體溫

根據(jù)高齡患者的特殊性給予特殊的預(yù)防低體溫的措施?；颊呷胧中g(shù)前將室溫調(diào)節(jié)到26℃，待麻醉后準(zhǔn)備上臺(tái)前將溫度降至23℃，同時(shí)術(shù)中上半身給予棉被保暖。經(jīng)常觸摸患者頸部及手部，感覺肢體溫度?？p合切口前予37℃生理鹽水沖洗傷口，開始縫合時(shí)再調(diào)高手術(shù)間溫度至26℃，手術(shù)結(jié)束協(xié)助穿好衣褲，給予全身保溫毯予保暖?；颊呷涛窗l(fā)生寒戰(zhàn)等低體溫表現(xiàn)。

3 小 結(jié)

通過術(shù)前給予術(shù)前探訪，術(shù)中給予體位管理等手術(shù)配合，及預(yù)防并發(fā)癥等措施，患者手術(shù)順利，予術(shù)后第十天順利出院。對(duì)于高齡房顫患者的手術(shù)，術(shù)中監(jiān)護(hù)尤為重要，加上股骨粗隆間骨折PFNA內(nèi)固定術(shù)的體位擺放是關(guān)鍵，所以多方面的手術(shù)護(hù)理配合是順利完成手術(shù)的重要環(huán)節(jié)；本病例的護(hù)理存在不足之處在于至始至終未監(jiān)測(cè)體溫，沒有體溫結(jié)果的記錄。