鐘劍青，程 維，陳雪芬，黃志萍*

（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院甲狀腺乳腺外科護(hù)理，廣東 廣州 510080）

植入式靜脈輸液港簡稱輸液港，是完全埋置于皮下組織的，供患者長期使用的中心靜脈導(dǎo)管。因其感染率低，并發(fā)癥較少，在臨床應(yīng)用中被醫(yī)生、護(hù)士和患者所認(rèn)可[1]，本文以本院出現(xiàn)的3例輸液港內(nèi)斷裂為護(hù)理對象，并做如下護(hù)理結(jié)果報道：

1 資料與方法

1.1 一般資料

3例輸液港導(dǎo)管斷裂，均為女性，年齡43～71歲，發(fā)生斷管時間為植入后的17～44天，置入輸液港末端平胸5～6椎體水平。一例訴夜間平躺后有輕度胸悶不適，余二例未發(fā)覺有不適，周期化療期間行輸液維護(hù)均發(fā)現(xiàn)回抽無回血，推入0.9%NS 10ml 輸液港底座周圍隆起，按壓底座連接處2例未見實質(zhì)導(dǎo)管存在、1例觸摸管路不明顯，在胸部X光透視結(jié)果示底座與導(dǎo)管分離，1例導(dǎo)管游離心影右緣、1例斷管殘端漂浮于右心房及右心室之間、1例行走于胸7～8椎體水平處，隨即予制動并緊急聯(lián)系介入室，行血管內(nèi)異物取出術(shù)[2]。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 術(shù)前護(hù)理

（1）護(hù)理評估：因患者在入院前并無自覺胸悶、氣促不適，在輸液港維護(hù)時通過“一摸、二抽、三推”基本確定患者可疑導(dǎo)管與底座分離，需立即報告管床教授、值班醫(yī)生、護(hù)士長，囑患者絕對臥床休息，留陪人，密切觀察患者的生命體征，觀察患者有無胸悶氣促、心前區(qū)不適、神志改變。

（2）心理支持：患者年齡較大，文化程度較低，在取得患者家屬的理解和配合后才順利行手術(shù)治療，另外對介入手術(shù)的過程及風(fēng)險不了解，對可能潛在風(fēng)險的需對授權(quán)委托者做詳細(xì)的解答。減輕患者及家屬恐懼及緊張情緒，并耐心詳細(xì)解釋血管內(nèi)異物取出相對安全的應(yīng)對措施。

（3）術(shù)前準(zhǔn)備和必要搶救備物：予術(shù)前皮膚備皮，下至大腿內(nèi)側(cè)上1/3，臍下，會陰部，完善術(shù)前一般檢查，送X線胸部拍片確定脫落位置，并根據(jù)脫落位置做好搶救措施。

1.2.2 術(shù)中護(hù)理

（1）接心電監(jiān)護(hù)、取常規(guī)仰臥位，下腹部及腹股溝區(qū)消毒鋪巾。以2%利多卡因（lidocaine）局麻右股動脈鞘區(qū)起效后，以seldinger技術(shù)穿刺右股靜脈成功。依次引入導(dǎo)絲（Guidewire）、6F導(dǎo)管鞘（6F catheter sheath）及5F眼鏡蛇導(dǎo)管（5F cobra catheter）及抓捕器至下腔靜脈及右心房右心室，抓捕脫落的中央靜脈管。

（2）取管過程中有可能會發(fā)生導(dǎo)管移位、血栓脫落、嚴(yán)重的心律失常、甚至心室穿孔等并發(fā)癥。 備好各種搶救藥品及搶救儀器設(shè)備[2]。

（3）術(shù)中密切觀察患者的生命體征，確保患者術(shù)中的安全。術(shù)程過程緊張可放輕放音樂減壓療法緩和患者情緒。

（4）取出的斷管殘端核查導(dǎo)管斷端完整性比對，確保斷端完整無殘留。

（5）拔管壓迫止血，加壓包扎，送回病房。

1.2.3 術(shù)后護(hù)理

（1）傷口觀察：密切觀察穿刺部位有無紅腫熱痛、滲血滲液。

（2）后續(xù)治療及健康指導(dǎo)：根據(jù)患者化療情況應(yīng)盡早在對側(cè)置入新的輸液港完成余下化療療程，并指導(dǎo)做好輸液港居家日?；顒又敢皯?yīng)急處理。

（3）建立健全間歇期輸液港隨訪化、依托微信平臺隨訪能夠及早干預(yù)并提高患者居家安全度過化療輸液間歇期。

2 原因分析及對策

2.1 原因分析

分析斷裂主要原因為輸液港靜脈系統(tǒng)連接存在滑脫可能，植在皮下橫跨鎖骨隆起，導(dǎo)管受到外力牽拉導(dǎo)致暴力分離，日常肩部運動及附屬衣料拖動導(dǎo)致導(dǎo)管滑至腔靜脈。

2.2 預(yù)防對策

（1）宣教指引：禁用置輸液港側(cè)手臂作引體向上、俯臥撐、體操、打球、游泳、瑜伽等肩鎖部扭曲活動度較大的體育鍛煉，避免頸肩部的過度活動以防止因外力作用而導(dǎo)致的導(dǎo)管分離或斷裂，盡量減少抱嬰，提重物等活動，居家時可不佩戴鋼圈文胸。

（2）輸液港金屬端與導(dǎo)管端關(guān)鍵連接處可縫扎線頭固定，在充分考慮患者胖瘦及脖子長度選擇輸液港植入路徑避免騎跨骨凸隆處，植入導(dǎo)管深度應(yīng)避免過深避免形成導(dǎo)管拖拽。

（3）治療間歇期嚴(yán)格按無菌要求對輸液港進(jìn)行沖管、封管等維護(hù)，切勿大力按壓底座，不隨意擺動連接處，發(fā)現(xiàn)注射座附近出現(xiàn)紅腫、滲液、縫合口愈合不良等癥狀，應(yīng)及時前往醫(yī)院就醫(yī)，查明原因。

（4）合理選用注射器減小高壓暴力至管座分離，禁高壓注射造影劑致使管破裂。

護(hù)理體會

文獻(xiàn)報道導(dǎo)管斷裂的發(fā)生率為 0.1% ～ 2.1%而且大部分?jǐn)嗔押蠡颊咦杂X癥狀不明顯，仍在正常日常活動，如發(fā)生意外導(dǎo)管移行至重要臟器，由于導(dǎo)管斷裂可以無癥狀，也可能導(dǎo)致嚴(yán)重的局部炎癥、血栓栓塞、心率失常，甚至突然死亡。一旦在輸液港維護(hù)時發(fā)現(xiàn)疑似斷管現(xiàn)象時立即予制動、臥床休息，行胸部X光胸部拍片后確診是否管座分離及飄移至附近臟器，應(yīng)馬上聯(lián)系介入科室行緊急手術(shù)抓取血管異物手術(shù)，采用微創(chuàng)介入方法清除血管內(nèi)異物能有效地解決異物殘留，具有簡便、快速、創(chuàng)傷小、成功率高的優(yōu)點，在做好充分的圍手術(shù)期思想工作，家屬配合和理解、患者心理輔導(dǎo)及必要的搶救措施準(zhǔn)備，讓手術(shù)順利進(jìn)行，術(shù)后給予更詳細(xì)的輸液港居家護(hù)理，加強(qiáng)間歇期多種形式的隨訪，可以顯著提高患者保護(hù)好輸液港的意識及維護(hù)質(zhì)量。