李奔奔，阮玉玲，劉 梅

（欽州市第一人民醫(yī)院，廣西醫(yī)科大學(xué)附屬第十臨床醫(yī)學(xué)院，廣西 欽州 535000）

宮腔粘連是造成婦女月經(jīng)稀少、長(zhǎng)期閉經(jīng)、不孕的一個(gè)重要原因。宮腔粘連 （intrauterine adhesions，IUA）又稱Asherman 綜合征，是指創(chuàng)傷、感染等各種因素?fù)p傷子宮內(nèi)膜基底層后，導(dǎo)致宮腔前后壁和（或）宮頸內(nèi)口的粘連。此類(lèi)患者多表現(xiàn)出月經(jīng)量減少、閉經(jīng)、痛經(jīng)或不孕及妊娠結(jié)局不良等臨床癥狀[1]。有研究表明，宮腔粘連是造成育齡婦女常見(jiàn)的不孕的常見(jiàn)病因。此病在我國(guó)發(fā)病率高，并呈現(xiàn)出逐年增高的趨勢(shì)。治療宮腔粘連常規(guī)的治療方法是宮腔鏡直視下宮腔粘連分離術(shù)（Transcervical resection of adhesions, TCRA）是目前治療宮腔粘連的標(biāo)準(zhǔn)方法[2]，手術(shù)方式有宮腔鏡下電切分離法和機(jī)械分離法。由于電切分離法術(shù)中使用能量器械，術(shù)中的熱效應(yīng)會(huì)無(wú)可避免地?fù)p傷子宮內(nèi)膜，對(duì)患者的生育造成不良影響。而傳統(tǒng)的機(jī)械分離法由傳統(tǒng)的宮腔鏡只能置入直徑約1 mm的軟性微型剪，操作欠靈活，力量傳導(dǎo)差，難以單純依賴此種微型剪分離中重度宮腔粘連。我院自2016年引進(jìn)用HEOS冷刀宮腔鏡系統(tǒng)(攝譜樂(lè)-高美格雙重宮腔鏡系統(tǒng))，使用直徑3 mm的硬性剪刀犁田式分離中至重度宮腔粘連，取得良好療效，現(xiàn)報(bào)導(dǎo)如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取欽州市第一人民醫(yī)院于2016年8月～2018年4月期間收治的中至重度宮腔粘連患者24例，年齡（20～28）歲，平均年齡（27.01±5.25）歲，所有病人均排除男性不育及子宮內(nèi)膜結(jié)核，輸卵管堵塞，多囊卵巢導(dǎo)致的不孕。按雙盲隨機(jī)方法分為研究組（HEOS）和對(duì)照組（能量組），每組12例。所選病例入院前均經(jīng)宮腔鏡檢查確診為中重度宮腔粘連。IUA分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)：中度評(píng)分5～8分根據(jù)1988年美國(guó)生育協(xié)會(huì)AFS評(píng)分系統(tǒng)[3]，（1）宮腔粘連范圍：＜1/3為1分，1/3～2/3為2分，＞2/3為4分；（2）粘連類(lèi)型：膜樣為 1分，混合型為 2分，致密為4分；（3）月經(jīng)情況：正常為1分，月經(jīng)減少為2分，閉經(jīng)為4分。正常為0分；輕度評(píng)分1～4分；重度評(píng)分9～12分。所有病人對(duì)治療方法均知情同意并經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)討論通過(guò)。對(duì)比兩組病例進(jìn)行分析統(tǒng)計(jì)。對(duì)比兩組的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、宮腔恢復(fù)情況、月經(jīng)恢復(fù)情況及術(shù)后妊娠率。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

常規(guī)查血細(xì)胞分析，凝血功能、肝腎功能及白帶常規(guī)、支原體衣原體，心電圖、胸片等，排除手術(shù)禁忌癥。選擇患者月經(jīng)干凈3～7天內(nèi)手術(shù)，閉經(jīng)者術(shù)前排除妊娠。術(shù)前一晚陰道內(nèi)放置米索前列醇400 ug以軟化宮頸。

1.2.2 設(shè)備與手術(shù)方式①儀器

研究組采用HEOS宮腔鏡3 mm單關(guān)節(jié)硬剪，對(duì)照組使用國(guó)產(chǎn)HAWK好克宮腔鏡，單極電針。②手術(shù)方法：所有患者均在B超監(jiān)視下由同一術(shù)者進(jìn)行。機(jī)械組采用HEOS宮腔鏡3 mm單關(guān)節(jié)直剪下犁田式分離，能源組采用等離子電針?lè)蛛x術(shù)。手術(shù)全程在B 超監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。麻醉選用連續(xù)硬膜外麻醉?；颊呷“螂捉厥?，常規(guī)消毒鋪巾，插導(dǎo)尿管并留置，常規(guī)婦檢，探清子宮方位與深度。將膨?qū)m壓力設(shè)定為80～100mm Hg，流速設(shè)定為150～200 ml/min。研究組：3 mm單關(guān)節(jié)直剪由HEOS宮腔鏡操作孔置入，在宮腔粘連區(qū)做犁田式分離。對(duì)照組：宮腔鏡操作孔置入單極電針，電切分離宮腔粘連區(qū)。兩組手術(shù)均盡量恢復(fù)宮腔解剖結(jié)構(gòu)正常形態(tài)。

1.2.3 術(shù)后處理

兩組術(shù)后放入立即注入宮腔用交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠3 mL，放置14號(hào)Foley尿管（在尿管水囊上方剪去尿管頂端）一根，注入生理鹽水3 mL，接引流袋對(duì)進(jìn)行引流宮腔殘液，術(shù)后3天拔除Foley尿管。術(shù)后靜脈使用抗生素2天以防止感染，靜脈使用縮宮素10單位每天2次以促進(jìn)子宮收縮達(dá)到減少出血目的。術(shù)后使用雌孕激素貫序治療3個(gè)周期（術(shù)后第二天開(kāi)始口服補(bǔ)佳樂(lè)（戊酸雌二醇片）2 mg/次，2次/天，14天后加服黃體酮膠囊100 mg/次，2次/天，共21天)。術(shù)后第3個(gè)月門(mén)診復(fù)查宮腔鏡，評(píng)估手術(shù)療效。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量。（2）觀察兩組患者術(shù)后3個(gè)月治療有效率及宮腔恢復(fù)情況：①有效：基本恢復(fù)正常宮腔形態(tài)，內(nèi)膜生長(zhǎng)情況良好，雙側(cè)輸卵管開(kāi)口可見(jiàn)，宮腔無(wú)粘連。②好轉(zhuǎn)：基本恢復(fù)宮腔形態(tài)，有局部宮腔粘連，輸卵管開(kāi)口雙側(cè)或單側(cè)可見(jiàn);③無(wú)效：宮腔情況與術(shù)前無(wú)明顯改善。治療有效率=（有效+好轉(zhuǎn)）例數(shù)/總數(shù)×100%。（3）術(shù)后3個(gè)月，比較兩組患者術(shù)后月經(jīng)量變化: 經(jīng)量根據(jù)患者使用衛(wèi)生巾使用情況及本人主訴進(jìn)行判斷[4]：①治愈：月經(jīng)量恢復(fù)至病前月經(jīng)量。②好轉(zhuǎn)：經(jīng)量較病后增多，但未達(dá)病前月經(jīng)量水平。③無(wú)效：月經(jīng)量較病前無(wú)改善或仍閉經(jīng)。月經(jīng)總改善率=（治愈+好轉(zhuǎn)）例數(shù)/總例數(shù)×100%。（4）6個(gè)月后電話隨訪兩組妊娠情況。妊娠率=妊娠例數(shù)/總數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用確切概率法檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義。

2 結(jié) 果

2.1 比較兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較

研究組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量分別為（30.75±10.35）m i n、（1 8.0 0±1 0.9 5）m l、，均少于對(duì)照組的（40.25±11.19）min、（27.50±11.77）ml、（t=-3.335，P＜0.05，t=-4.373，P＜0．05）。

2.2 比較兩組患者治療有效率

研究組患者治療總有效率及妊娠率分別為91．67%（11/12），50%（6/12）,高于對(duì)照組的75．0%（3/12）、25%（9/12）

2.3 比較兩組患者術(shù)后宮腔再粘連發(fā)生情況

研究組患者術(shù)后3個(gè)月宮腔再粘連發(fā)生率為8.33%（1/12），低于對(duì)照組的25%（3/12）。

2.4 比較兩組患者術(shù)后月經(jīng)增加情況

研究組月經(jīng)總改善率91.6%（11/12），對(duì)照組為50%（6/12），P＜0.05

3 討 論

所有宮腔手術(shù)操作或子宮內(nèi)膜的病變均可引起子宮內(nèi)膜損傷從而導(dǎo)致宮腔粘連的形成，子宮內(nèi)膜受損程度和范圍與粘連程度密切相關(guān)[5]。宮腔粘連發(fā)生后多數(shù)病人會(huì)出現(xiàn)月經(jīng)量減少、繼發(fā)性閉經(jīng)、痛經(jīng)、周期性下腹痛,嚴(yán)重者能導(dǎo)致不孕或反復(fù)流產(chǎn)，對(duì)女性的生活質(zhì)量造成了嚴(yán)重的影響[6]。目前治療宮腔粘連的標(biāo)準(zhǔn)方案為宮腔鏡直視下行宮腔粘連分離術(shù)。由于二胎政策的全面開(kāi)放，越來(lái)越多的因?qū)m腔粘連導(dǎo)致繼發(fā)不孕的患者需要治療。如何保護(hù)這類(lèi)患者的內(nèi)膜功能從而提高妊娠率是廣大婦產(chǎn)科同仁們努力的方向。宮腔鏡直視下宮腔粘連分離術(shù)可分為機(jī)械分離和能量器械分離兩種。使用能量器械 電切時(shí)產(chǎn)生的熱量高，易對(duì)病變部位以外的正常子宮內(nèi)膜造成熱損傷，增加術(shù)后宮腔粘連的發(fā)生幾率。而傳統(tǒng)的機(jī)械分離法由傳統(tǒng)的宮腔鏡只能置入直徑約1 mm的軟性微型剪，操作欠靈活，力量傳導(dǎo)差，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中出血多，難以單純依賴此種微型剪分離中重度宮腔粘連。HEOS宮腔鏡平行視野操作系統(tǒng)可放置3 mm硬性單關(guān)節(jié)手術(shù)剪對(duì)宮腔粘連進(jìn)行冷切割避免使用電切環(huán)分離宮腔粘連時(shí)產(chǎn)生的電熱輻射對(duì)粘連帶周?chē)鷥?nèi)膜造成再次損傷，因此手術(shù)效果顯著[7]。而且方向性及力量傳導(dǎo)性好，手術(shù)時(shí)間明顯縮短，患者術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)后妊娠率高、術(shù)后再次粘連率低、手術(shù)效果顯著，值得向廣大婦產(chǎn)科同仁們推廣。