毛 玲，黃莉莎，馮興露

（深圳市第五人民醫(yī)院，廣東 深圳 518001）

胸腔引流廣泛應(yīng)用于血?dú)庑?、膿胸、胸腔積液治療中。胸腔引流管的移位是指胸腔引流管非計(jì)劃性偏離原定刻度，包括引流管的脫出與滑入。其導(dǎo)致引流效果欠佳、氣胸的發(fā)生、增加導(dǎo)管留置時(shí)間、護(hù)士工作量和脫管不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。胸腔引流管的非計(jì)劃拔管發(fā)生率也是呼吸內(nèi)科專科護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)[1-2]。為采取有效防范措施，現(xiàn)將我科胸腔引流管固定引流導(dǎo)管移位風(fēng)險(xiǎn)查驗(yàn)結(jié)果情況進(jìn)行分析，探索相應(yīng)護(hù)理對(duì)策[3]。

1 臨床資料與方法

我科2017年3月至2018年4月胸腔引流管固定引流患者共52例。男35例，女17例，年齡20-83歲。留置管道日312天，1-40天，平均7±3天。使用自制胸腔引流管查檢表，每天至少3次查看記錄，共936次，有效次數(shù)720次。發(fā)現(xiàn)移位風(fēng)險(xiǎn)及潛在風(fēng)險(xiǎn)476次，及時(shí)處理。移位風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生因素中，護(hù)理因素204次（42.86%）， 患者因素136次（28.57%），醫(yī)療因素113次（23.81%），其他因素23次（4.76%）。

2 原因分析

2.1 護(hù)理因素

2.1.1 護(hù)士對(duì)專科管道護(hù)理知識(shí)缺乏。科室有相關(guān)培訓(xùn)資料如胸腔引流管護(hù)理常規(guī)及脫管應(yīng)急預(yù)案，但查閱培訓(xùn)記錄，發(fā)現(xiàn)護(hù)士的管道護(hù)理知識(shí)培訓(xùn)均有其教導(dǎo)師負(fù)責(zé)，科室無統(tǒng)一培訓(xùn)考核資料。低年資護(hù)士由于工作經(jīng)驗(yàn)限制對(duì)管道移位高危評(píng)估不足。

2.1.2 護(hù)士未全面落實(shí)跟進(jìn)管道知識(shí)宣教效果。與患者及家屬訪談，發(fā)現(xiàn)知曉管道護(hù)理知識(shí)，并完全能配合者僅57.1%。

2.2 醫(yī)療因素

2.2.1 醫(yī)生換藥無統(tǒng)一固定方法。按自己換藥習(xí)慣，未學(xué)習(xí)使用新型敷料材料如透明薄膜、柔棉彈力型膠布等固定。

2.2.2 引流管無刻度。胸腔鏡手術(shù)后置入硅膠引流管管徑較粗，部分無刻度。目測不易判斷管道移位。

2.2.3 置管時(shí)未縫線，預(yù)留管道過短。置管操作時(shí)醫(yī)生未使用縫線做切口固定，或單線固定不牢。引流管選擇長度偏短，導(dǎo)致活動(dòng)牽絆。

2.3 患者因素

2.3.1 患者家屬對(duì)其不重視，缺乏配合。部分患者及家屬文化素質(zhì)低，不理解管道重要性；或自主意識(shí)過強(qiáng)、遵醫(yī)囑行為差，依從性低。

2.3.2 隨人口老齡化發(fā)展，醫(yī)保政策普及，老年患者增多。老年患者譫妄發(fā)生率10-30%，意識(shí)水平改變，注意力不集中，感知、定向障礙，晝睡夜醒，部分有摸索行為，情緒不穩(wěn)。

2.3.3 發(fā)熱、用力排便、進(jìn)熱食后等病理生理情況導(dǎo)致出汗增多，皮膚潮濕，固定膠布松脫，管道滑脫。

2.4 其他因素

2.4.1 術(shù)后接引流袋或三腔閉式引流瓶持續(xù)引流胸水或排氣。病人下床活動(dòng)時(shí)因引流瓶自身重量或引流袋內(nèi)胸水增多，重力牽拉引流管移位。

2.4.2 肺復(fù)張外頂導(dǎo)管不斷退出胸腔 ：持續(xù)引流過程中，肺臟因胸腔內(nèi)積液減少而復(fù)張，造成胸引管移位。在1例患者因肺膨脹壓力，造成靜脈導(dǎo)管經(jīng)皮下游走。主訴發(fā)現(xiàn)穿刺部位有包塊，伴疼痛，無明顯皮下氣腫。經(jīng)復(fù)查，肺已復(fù)張，拔出引流管后包塊消失。

2.4.2 管道過細(xì)。國內(nèi)目前胸腔引流的改良方式是創(chuàng)傷小，引流管細(xì)軟化，深靜脈導(dǎo)管代替一次性胸腔引流管普遍。但由于管壁光滑細(xì)軟，隨呼吸運(yùn)動(dòng)胸內(nèi)壓改變易發(fā)生移位。

3 對(duì) 策

3.1 針對(duì)性進(jìn)行?？乒艿乐R(shí)培訓(xùn)

護(hù)理管理人員及教學(xué)組長制定培訓(xùn)內(nèi)容、專家授課、床邊教學(xué)等加強(qiáng)護(hù)士專科管道知識(shí)培訓(xùn)；提高低年資護(hù)士理論轉(zhuǎn)化臨床實(shí)踐能力，對(duì)護(hù)士進(jìn)行分層次培訓(xùn)和考核。以新入職及輪轉(zhuǎn)護(hù)士為重點(diǎn)關(guān)注對(duì)象，除在帶教導(dǎo)師指引下完成胸腔引流管護(hù)理常規(guī)及移位脫管應(yīng)急預(yù)案學(xué)習(xí)，科室建立統(tǒng)一培訓(xùn)考核流程。護(hù)士長及教學(xué)組長負(fù)責(zé)對(duì)相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容進(jìn)行督導(dǎo)、反饋、評(píng)價(jià)。據(jù)具體情況及時(shí)調(diào)整培訓(xùn)計(jì)劃和方式，不定時(shí)抽查責(zé)任護(hù)士對(duì)患者及家屬的引流管知識(shí)宣教。如有胸引管滑脫事件及時(shí)上報(bào)并給予護(hù)理。常規(guī)啟用導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單，責(zé)任護(hù)士據(jù)動(dòng)態(tài)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)分值勾選不同等級(jí)護(hù)理措施并實(shí)施。

3.2 與醫(yī)生溝通引流管固定方法，醫(yī)護(hù)共同維護(hù)管道安全

導(dǎo)管的固定技術(shù)是否快捷準(zhǔn)確對(duì)治療方案及護(hù)理質(zhì)量有影響。領(lǐng)取引流管耗材時(shí)選用刻度標(biāo)示明顯的導(dǎo)管。胸腔引流管分為粗管16～28F 硅膠引流管和細(xì)管。使用細(xì)管如一次性中心靜脈導(dǎo)管創(chuàng)傷小、安全、療效確切、并發(fā)癥低，為首選，但對(duì)老齡且合并基礎(chǔ)肺疾病者，仍建議采用傳統(tǒng)硅膠胸腔引流管。常規(guī)硅膠引流管固定宜縫線固定皮膚，標(biāo)記刻度，引流口周圍無菌紗布抹干凈，再用切口紗或引流管專用無菌敷貼保護(hù)引流口周圍皮膚，2塊10*3cm3M柔棉寬膠布剪裁合適，交叉纏繞固定于管壁及皮膚2個(gè)方位，注意刻度標(biāo)記處外露。用細(xì)管胸腔穿刺引流后，使用切口紗墊于穿刺點(diǎn)周圍，吸收滲液，外露的導(dǎo)管標(biāo)示向外，成“S”或“U”形擺放，用3M10*10cm透明薄膜敷料無張力覆蓋，按壓撫平薄膜邊緣，防卷邊。薄膜外用2柔棉寬膠布加強(qiáng)固定。胸腔引流管中段用高舉平臺(tái)法加強(qiáng)固定于患者胸部皮膚上，管道盡量不固定在其翻身易壓迫處。管床護(hù)士知曉醫(yī)生置管及換藥情況。管道長度不宜過短，方便患者活動(dòng)。靜脈導(dǎo)管與引流裝置連接處銜接要匹配、嚴(yán)密順暢，防止連接處漏、松、脫現(xiàn)象。使用PICC導(dǎo)管固定器思樂扣固定引流管，無需縫線,比貼膜加膠布固定效果顯著。

3.3 針對(duì)患者及家屬原因的溝通宣教

由于細(xì)管管徑小，損傷小，痛感不明顯。置管穿刺處常在胸背部，故患者在下床活動(dòng)、更換體位或換衣服時(shí)動(dòng)作過大、遺忘導(dǎo)管的存在導(dǎo)致牽拉至其移位滑脫。在基本宣教的基礎(chǔ)上增加以圖片的方式告知患者及家屬胸穿置管的目的、位置、大概留置時(shí)間。特別留意汗多者，必要時(shí)30min-1小時(shí)查看敷料，及時(shí)更換卷邊及潮濕的敷貼。關(guān)注發(fā)熱時(shí)、用力排便后、進(jìn)熱食后等病理生理情況導(dǎo)致的出汗增多而致敷料松脫。關(guān)注老年及危重病人住院期間譫妄的發(fā)生及智能下降的老年癡呆患者。及時(shí)與醫(yī)生溝通，必要時(shí)給予相應(yīng)鎮(zhèn)靜或抗精神癥狀藥物。

3.4 加強(qiáng)對(duì)引流管道裝置的管理

當(dāng)引流袋內(nèi)液體超過2/3時(shí)及時(shí)記錄后傾倒或更換，外出檢查時(shí)可暫時(shí)封閉管道，避免活動(dòng)中引流轉(zhuǎn)置受牽拉移位。告知患者及家屬下床活動(dòng)時(shí)不要改變體位、搬動(dòng)患者時(shí)先整理保護(hù)引流管。囑患者洗澡時(shí)用保鮮膜環(huán)形包裹穿刺處，洗澡后及時(shí)解掉保鮮膜，拭干水分，如有敷貼潮濕松脫及時(shí)呼叫護(hù)士。導(dǎo)管開放引流時(shí)，引流袋始終低于穿刺處，利引流及防止液體逆流引起感染，外出時(shí)可用別針將引流袋固定于褲子上。勤觀察評(píng)估引流效果，及時(shí)復(fù)查，盡早拔出，減少導(dǎo)管留置時(shí)間。

4 小 結(jié)

《中國醫(yī)院協(xié)會(huì)患者安全目標(biāo)》2019版目標(biāo)之一 提升管路安全。留置胸腔引流管的風(fēng)險(xiǎn)管理中，最重要的就是保持管道的密閉性和引流通暢，預(yù)防感染。維護(hù)好患者管道，防止胸引管移位，保證其安全是醫(yī)護(hù)人員共同責(zé)任[4]。本文中分析了胸引管移位的主要因素和風(fēng)險(xiǎn)的處理措施。隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，胸腔引流的方式及引流裝置材料不斷更新，廣大護(hù)理人應(yīng)積極更新知識(shí)，以更人性化及專業(yè)化的思維對(duì)待患者，以批判性思維進(jìn)行臨床實(shí)踐，不斷優(yōu)化管道護(hù)理流程，提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理。