王天鳴 ，趙建軍 ，趙慧林 ，高玲 ，李艷艷 ，黃疆川

（1.長春中醫(yī)藥大學(xué)，吉林 長春 130117；2.長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 腦病科，吉林 長春 130021）

0 引言

抑郁癥（Major Depressive Disorder，MDD），在我國處于低了解率和低識別率，在臨床卻是高發(fā)病率和高復(fù)發(fā)率的一類疾病，臨床表現(xiàn)為患者持續(xù)性的心情低落、意志活動減退、喪失愉悅感或?qū)κ挛锶狈εd趣以及思維遲緩。世界上大約有3.5億人患有抑郁癥，瑞典的發(fā)病率為6.16%，美國為4.45%，中國為3.02%[1-3]；抑郁癥是一種病因復(fù)雜、累及多個系統(tǒng)的疾病，抑郁癥嚴重危害人類身心健康，世界衛(wèi)生組織預(yù)測10年后抑郁癥將成為僅次于心血管疾病的重要疾病之一[1-3]。祖國醫(yī)學(xué)中沒有抑郁癥的病名，多將此類癥狀歸為“百合病”、“梅核氣”或“臟躁”等，依據(jù)臨床特征性的表現(xiàn)，應(yīng)當歸屬于“郁證”范疇。趙建軍教授以其多年來中醫(yī)證治經(jīng)驗，對其病因病機有獨到見解，臨證多從肝、脾、心論治，認為與肝郁氣滯、脾氣虛弱、心肝火旺等密切相關(guān)。臨床治療尤以治肝為主，常用疏肝、清肝之法，加以清瀉心火等藥物治療，筆者有幸成為趙建軍教授研究生，跟隨導(dǎo)師趙建軍教授出診，現(xiàn)將趙建軍教授治療抑郁癥經(jīng)驗，介紹如下。

1 病因病機與辨證

古代文獻中并沒有“抑郁癥”一詞，但根據(jù)其臨床癥狀將其歸屬于“郁證”的范疇。早在《素問·舉痛論》中有記載:“百病皆生于氣也”，“思則心有所存，神有所歸，正氣留而不行，故氣結(jié)矣”，人體正常的生理活動離不開氣機在人體中的運行，如果臟腑氣機逆亂，則會引起諸多疾病，所以概括總結(jié)為“百病皆生于氣也”；《素問·至真要大論》曰:“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，則提出了疾病的診斷和治療的基本準則；朱震亨于《丹溪心法·六郁》云:“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁”，朱氏認為人體氣血怫郁而致郁，此為郁的病機關(guān)鍵，故因此提出六郁理論并加以闡述，即氣郁、血郁、痰郁、火郁、濕郁、食郁等六郁證。歷代醫(yī)家雖對郁證多有記載，但明確采用“郁證”為病證名稱者，首先見于明朝《醫(yī)學(xué)正傳》一書中，虞傳雖本丹溪之說而更有所發(fā)揮[4]。郁證多因七情內(nèi)傷，致使機體自身氣機不暢，出現(xiàn)痰、熱、瘀、食、濕等病理產(chǎn)物，進而損傷五臟功能，導(dǎo)致五臟功能受損，最終發(fā)為本病。針對其病因及證型，諸多醫(yī)家意見不統(tǒng)一。證候診斷標準參照全國中醫(yī)藥“十三五”規(guī)劃教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[5]，將郁證分為肝氣郁結(jié)、痰氣郁結(jié)、氣郁化火、心脾兩虛、心神失養(yǎng)和心腎陰虛6種證型。

趙建軍教授[6]提出，抑郁癥的病因多為情志難舒，肝失其條達，肝失疏泄，而導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，氣機失調(diào)，氣血運行不暢，內(nèi)生瘀血；肝郁久，乘脾，故而脾失健運，則脾虛生痰、久久化為痰濁、瘀血，又遇情志刺激，隨逆氣上升，則上擾清竅，擾亂神明；肝氣抑郁不得伸張，則耗傷心氣，心神失其所養(yǎng)，神無所藏，導(dǎo)致血滯，痰結(jié)，食積，郁久化火等等，乃至五臟氣機失和多。趙建軍教授亦從臟腑辨證與證候虛實兩點來分析。從臟腑辨證角度來說，郁證的發(fā)生主要為七情內(nèi)傷，肝氣郁結(jié)，根據(jù)其臨床癥狀，結(jié)合朱氏所講的六郁證，明確其受病臟腑。通常來說，痰郁、濕郁和食郁與脾所主功能關(guān)系密切；氣郁、火郁和血郁與肝所主功能關(guān)系密切；氣郁、火郁與肺所主功能關(guān)系密切；而虛證則與心所主功能關(guān)系密切。從證候虛實角度來說，實證病程較虛證短，臨床多表現(xiàn)為憂郁不樂、急躁易怒、脅肋脹痛、口干苦、咽中如有異物梗阻、脈弦或數(shù)；虛證則病情遷延日久，臨床癥見精神萎靡或恍惚、悲憂善哭、善太息、心神不寧、多思善慮、脈多弦或弦細；病程較長的患者在臨床過程中也會出現(xiàn)虛實夾雜的情況，病久則正氣不足，可表現(xiàn)為氣血虧虛，或表現(xiàn)為上熱下寒，同時又伴有氣滯、火郁、血瘀、痰凝等病變。

2 治則治法

《醫(yī)方論·越鞠丸》云:“凡郁證必先氣病，氣得疏通，郁于何有？”因此，朱丹溪創(chuàng)立越鞠丸用以治療郁證。其門下學(xué)子戴元禮有云:“郁者，結(jié)聚而不得發(fā)越也。當升者不得升，當降者不得降，當變化者不得變化也，此為傳化失常，六郁之病見矣?！?；《成方便讀》云:“治郁者必先理氣，以氣行則郁行”，葉天士《臨證指南醫(yī)案》:“郁證全在病者能移情轉(zhuǎn)性”，均提及治療郁證的基本為疏解肝氣、暢達氣機。趙建軍教授立足于古今傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對抑郁癥的認識，加之多年的臨床經(jīng)驗，以臟腑辨證為指導(dǎo)，重視肝、脾、心三臟，尤其以肝為主，總結(jié)出從肝論治抑郁癥，以疏肝之法加之清肝瀉火、解郁除煩，并慣用當歸、白芍等養(yǎng)血柔肝藥調(diào)理肝氣。全程不離實則瀉之、虛則補之的治療原則，對于病情較重的患者，同時采用“急則治其標”穩(wěn)定患者情緒后，予以治本治療。

3 病案舉例

患者，女，60歲，于2017年9月28日就診。主訴:心情不佳，心煩2年余，加重半個月，患者自訴因生活壓力大出現(xiàn)上述癥狀，于吉大一院診斷為抑郁癥，曾口服黛力新，烏靈膠囊，癥狀未見改善?，F(xiàn)癥:心情不佳，心煩，自覺焦慮，坐立不安，行走不穩(wěn)，頭暈脹，烘熱汗出，手足心熱，乏力，納一般，眠差，入睡困難，二便尚可。舌暗，苔白膩，邊有齒痕，脈弦滑。既往史:乙肝30年，左側(cè)側(cè)腦室腔隙性腦梗塞10個月。中醫(yī)診斷為郁證（氣郁化火型）。擬方:柴胡15 g，川芎15 g，香附15 g，郁金30 g，當歸15 g，白芍15 g，梔子15 g，淡豆豉20 g，遠志15 g，酸棗仁30 g，琥珀粉7.5 g（沖服），首烏藤60 g，黃連15 g，浮小麥35 g，知母15 g，黃柏15 g，五味子15 g，神曲20 g，茯神20 g，佛手20 g，枳殼20 g。水煎服，1劑/d，2次/d。加減共20付，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，心情轉(zhuǎn)好、夜眠較佳。

按:趙建軍教授認為:女子以肝為先天，肝氣不舒，氣機郁結(jié)，易忤逆肝的升發(fā)氣機的生理功能，從而導(dǎo)致氣機不暢，氣郁日久則易化火，火郁于內(nèi)不得外達，肝火循經(jīng)上炎，因此出現(xiàn)諸多癥狀。抑郁癥原因諸多，或虛或?qū)?，或虛實夾雜，但根據(jù)其臨床癥狀，擬方中以大隊疏肝平肝、解郁理氣之藥:如柴胡、郁金、白芍、香附、佛手、枳殼等藥疏理肝氣，平抑肝陽，暢達氣機，肝性喜條達而惡抑郁，旨在調(diào)理肝氣。柴胡在疏肝解郁的同時，久用卻有劫肝陰的作用，因此在配伍上選用當歸、白芍以養(yǎng)血柔肝，幫助柴胡恢復(fù)肝生理上的順達之性；此方結(jié)合越鞠丸，方中川芎素有“血中之氣藥”、香附素有“氣中之血藥”之稱，前者辛溫升散，入肝、膽經(jīng)，具有活血行氣的作用，以治血郁，又可配伍香附增強行氣解郁的功效，后者辛香行散，味苦疏泄，入肝經(jīng)，以治氣郁之病[7]。神曲性溫味甘，入脾胃經(jīng)，其作用為消食和胃，治食積不化之食郁；梔子味苦性寒清降，入心肺兩經(jīng)，能清瀉三焦火邪，治火郁，其與淡豆豉的配伍，可以宣發(fā)郁熱，更可以治療患者虛煩不得眠，夜眠不佳等癥狀；方中黃連、黃柏、知母配伍使用，清中焦、下焦火熱邪氣，且可治療足時熱如火；琥珀粉、酸棗仁、夜交藤、茯神、遠志共奏養(yǎng)心安神之功效；浮小麥味甘性涼、五味子味酸甘性溫，配合使用可斂汗止汗[8]。因此，在此病案證治上采用清肝瀉火，疏肝解郁之法，以達到治療的目的。

4 結(jié)語

趙建軍教授臨床多年，臨證用藥，如調(diào)兵遣將，治療不拘泥一格，臨床上抑郁癥的治療應(yīng)以疏肝解郁法貫穿始終，可采用清肝瀉火、除煩安神以治其標，火邪稍安，則可辨證論治，采用活血、行氣、化痰之法以祛其因。但無論虛實，補藥熱藥均在慎用之列。正如朱丹溪《金匱鉤玄·卷一·火》中有云:“氣有余便是火”，有一分熱便有一分煩，補藥熱藥有化熱升火之勢，防其加重病情，影響治療。參照趙教授辨治之法，多能獲效。若辨證僅據(jù)一癥，治則單用一法，治療上往往捉襟見肘，而把握病機主次，結(jié)合患者個體差異辨證論治，才能有的放矢，臨證不亂。