劉 汶 李夢緣 程紅杰 牛 昉 王仲霞

［1 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院肝病科，北京 100010；2 北京中醫(yī)藥大學(xué)房山區(qū)醫(yī)院脾胃病中心，北京 102400；3 解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心肝病科（原302 醫(yī)院），北京 100039］

肝衰竭是多種因素引起的嚴(yán)重肝臟損害，導(dǎo)致其合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴(yán)重障礙或失代償，出現(xiàn)以凝血機(jī)制障礙和黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群。肝衰竭病情進(jìn)展迅速，病死率高，預(yù)后差。本文探討一下肝衰竭的中醫(yī)診治。

1 病因病機(jī)

肝衰竭在中醫(yī)學(xué)屬于“急黃”范疇?！包S疸”之名首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問·六元正紀(jì)大論》曰：“濕熱相搏……民病黃疸?！睎|漢張仲景《金匱要略·黃疸病》提出“黃家所得，從濕得之”的病機(jī)理論。隋代巢元方《諸病源候論·急黃候》認(rèn)為：“脾胃有熱，谷氣郁蒸，熱毒所加……故卒然發(fā)黃，心滿氣喘、命在頃刻，故云急黃也。”孫思邈在《千金要方》中說：“凡遇時行熱病，多必內(nèi)瘀發(fā)黃?！鄙蚪瘀椩凇渡蚴献鹕分姓f：“天行疫病以致發(fā)黃者，俗謂之瘟黃，殺人最急。”清代張璐《張氏醫(yī)通》曰：“諸黃雖多濕熱，然經(jīng)脈久病，不無瘀血阻滯也?！比~天士在《臨證指南》中說：“陽黃之作，濕從熱化，瘀熱在里，膽熱液泄。”肝衰竭臨證特點(diǎn)多表現(xiàn)為：行為反常，性格改變，意識障礙，精神異常，黃疸，消化道出血，或嚴(yán)重出血傾向（皮膚瘀斑），極度乏力，納差，不欲食，惡心嘔吐，厭油膩，腹脹，腹水，或有神昏譫語，吐衄發(fā)斑，舌紅絳無苔或苔黃厚干，脈細(xì)數(shù)；或有神情淡漠，嗜睡，倦怠乏力，面色?白，形寒肢冷，舌暗淡苔白厚膩，脈沉緩等。李筠認(rèn)為慢加急性肝衰竭的核心病因病機(jī)為“肝、脾、腎”本虛，“濕、熱、毒、瘀、痰”為標(biāo)實(shí)，治療多應(yīng)用涼血解毒、祛濕化瘀或益氣解毒、溫陽化瘀［1］。周小舟等［2］通過對165 例慢加急性、慢性肝衰竭患者進(jìn)行系統(tǒng)回顧性研究，得到病位多以肝、脾、膽、胃、腎為主，辨證定性多以血瘀、濕熱、熱毒、氣虛、肝郁為主。毛德文認(rèn)為“毒邪”是肝衰竭發(fā)病的外因，“毒濁”是肝衰竭進(jìn)展的內(nèi)因［3］。石清蘭等［4］通過總結(jié)提出“解毒化瘀”類中藥或復(fù)方有促進(jìn)肝細(xì)胞再生的作用，這可能與改善肝衰竭肝內(nèi)微循環(huán)障礙有關(guān)。我們認(rèn)為，其病因多為疫毒或濕毒痰邪，病機(jī)多為疫毒熾盛，直中肝臟，化火生風(fēng)；或熱邪入里，傷及營血陰液，虛風(fēng)內(nèi)動；或痰濕毒邪傷脾，脾虛濕盛，濁毒不化，痰蒙清竅，脈絡(luò)瘀阻；疾病恢復(fù)期多有氣陰兩虛，脈絡(luò)瘀阻。病理因素多為毒、熱、虛、風(fēng)、痰、濕、瘀，病機(jī)特點(diǎn)是疫毒熾盛，濕熱瘀阻或脾腎陽虛，痰毒阻絡(luò)。如果是疫毒熾盛，熱入營血，耗血動血，則給予“涼血散血”，予清熱解毒，涼血活血治療；如果是脾腎陽虛、痰毒阻絡(luò)則給予健脾溫腎，化痰瀉濁，活血通絡(luò)，宣暢氣機(jī)治療。如果是毒邪耗傷氣陰，脈絡(luò)瘀阻者，則應(yīng)予益氣養(yǎng)陰，活血通脈治療。

2 辨證施治

2.1 毒熱熾盛 多見于急性肝衰竭，特征是起病急，發(fā)病2 周內(nèi)出現(xiàn)以Ⅱ度以上肝性腦病為特征的肝衰竭癥候群；或亞急性肝衰竭，起病較急，發(fā)病15 d～26 周內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭癥候群；或慢加急性肝衰竭，是在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)的急性肝功能失代償；也可見于部分慢性肝衰竭患者，是在肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進(jìn)行性減退導(dǎo)致的以腹水或門靜脈高壓、凝血功能障礙和肝性腦病等為主要表現(xiàn)的慢性肝功能失代償。急性肝衰竭多病勢兇險，高熱煩渴，或渴不欲飲，胸腹脹滿，黃疸迅速加深，煩躁不安，神昏譫語，皮膚瘀斑，舌紅絳，苔黃膩，脈弦數(shù)。付德才認(rèn)為肝衰竭早期為感受疫毒之邪，熱毒熾盛，應(yīng)以驅(qū)邪為主；慢加急性肝衰竭多伏邪里發(fā)，表現(xiàn)為濕熱里證［5］。治法當(dāng)清營涼血、瀉火解毒。肝衰竭前驅(qū)期及早期時間較短，應(yīng)予雷霆之力截斷治療。毒熱熾盛證是肝衰竭中的常見證型之一，應(yīng)當(dāng)予以積極治療，避免或減緩病情發(fā)展。張榮臻等［6］將120 只大鼠隨機(jī)分組并構(gòu)建肝衰竭大鼠肝再生模型，通過觀察血清指標(biāo)及存活情況，得出高劑量大黃、赤芍能夠改善肝衰竭大鼠肝臟生化指標(biāo)，促進(jìn)肝功能恢復(fù)，并降低死亡率。我們認(rèn)為這是熱入營血，治法應(yīng)以清熱解毒，涼血救陰為主。方藥：犀角地黃湯加減（犀角或水牛角替代、羚羊粉、鮮生地黃、牡丹皮、赤芍（大劑量，多在30 g 以上）、玄參、麥冬、蒲公英、草河車、板藍(lán)根）。加減：陽明腑實(shí)證，加用生大黃、芒硝等通腑泄熱；痰熱蒙閉心包而見神志昏迷者，可用安宮牛黃丸或局方至寶丹，或以生大黃、赤芍、牡丹皮等保留灌腸；黃疸色深重者，加茵陳（大劑量，30～60 g）、赤芍（60～90 g）、梔子、酒大黃等；伴有消化道出血者，可用白及、大黃炭、生地炭、小薊、白茅根煎湯，加入三七粉9 g 或云南白藥2 g，從胃管灌服。正如葉天士所說：“入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣，如犀角、玄參、羚羊角等物；入血就恐耗血動血，直須涼血散血，加生地、丹皮、阿膠、赤芍等物。否則前后不循緩急之法，慮其動手便錯，反致慌張矣。”

2.2 脾腎陽虛 多見于慢性肝衰竭，也可見于部分慢加急肝衰竭以及部分亞急性肝衰竭患者。證候常見黃疸色不鮮，面色?白，神疲倦怠，口中黏膩，喉中有痰聲，腰膝冷痛，腹脹尿少，便溏，舌淡胖，脈細(xì)小。陳月橋［7］等將260 例慢加急性肝衰竭陰黃證患者隨機(jī)分為以西醫(yī)綜合治療為主的對照組及在此基礎(chǔ)上加予茵陳四逆湯的治療組，通過比較治療前后患者癥狀體征積分、肝功能等指標(biāo)，治療8 周后總有效率及隨訪患者存活率治療組均優(yōu)于對照組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義。我們認(rèn)為，這是脾腎陽虛、水濕不化、痰毒瘀阻，治法：溫脾腎，化濁毒，開清竅。方藥：茵陳四逆湯合菖蒲郁金湯加減（茵陳、干姜、附子、桂枝、茯苓、白術(shù)、甘草、藿香、石菖蒲、郁金）。陰寒重，嗜睡或表情淡漠者，加用蘇合香丸；深度昏迷患者，色敗脈微，呼之不應(yīng)，宜急用參脈注射液靜脈點(diǎn)滴；四肢厥冷者，用大劑量參附湯，從胃管灌入。大劑量腹水，可用甘遂、芫花、大戟、二丑研末，用凡士林、黃酒或醋調(diào)勻后放入神闕（肚臍眼），用膠布固定，每日6～8 h。

2.3 氣陰兩虛 脈絡(luò)瘀阻 多見于慢加急肝衰竭及慢性肝衰竭。證候常見極度乏力，面色黧黑，黃疸晦暗，皮膚花紋瘀斑，兩脅脹痛，尿少甚或無尿，舌質(zhì)暗紅或絳，苔少或薄白，脈弦細(xì)澀。馬文峰等［8］建立了慢性肝衰竭內(nèi)毒素血癥大鼠模型并檢測大鼠血清內(nèi)毒素與細(xì)胞因子，通過實(shí)驗(yàn)得出生脈散通過調(diào)節(jié)內(nèi)毒素及細(xì)胞因子水平起到了治療作用。我們認(rèn)為，慢性肝衰竭或者慢加急肝衰竭由于病程長，疾病經(jīng)年不愈，耗傷其陰，可以導(dǎo)致氣陰兩虛；在急性肝衰竭的恢復(fù)期也常常出現(xiàn)氣陰兩虛之證候，治法給予益氣救陰，活血化瘀。方藥：生脈飲合桃紅四物湯加減（人參、麥冬、五味子、生黃芪、黃精、桃仁、紅花、當(dāng)歸、熟地黃、阿膠珠、白芍、生甘草）。

3 醫(yī)案舉隅

劉某，女，52 歲。因“腹部脹大1 周伴惡心嘔吐1天”入院?；颊呒韧胁幻髟蚋斡不∈? 年，反復(fù)發(fā)作上消化道出血、腹水。曾在外院多次做胃鏡下硬化治療。近一周無誘因出現(xiàn)腹部脹大，伴惡心嘔吐，極度乏力，納差，夜寐不安，大便不暢，遂來就診。查體可見腹部膨隆，可見臍疝，無壓痛、反跳痛及肌緊張。肝脾未及，莫菲氏征（-），腹水征（+），雙下肢無水腫。舌紅少津，苔少，脈弦細(xì)。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞（WBC）2.1×109/L，血小板（PTL）25×109/L，凝血酶原活動度（PTA）38.9%，血肌酐（CR）152 μmol/L，總膽紅素（TBIL）51 μmol/L，直接膽紅素（DBIL）21.7 μmol/L，白蛋白（ALB）31.2 g/L（給予白蛋白治療之后所查），膽堿酯酶（CHE）2136 U/L，前白蛋白（PA）7.2 mg/dL，膽固醇（CHOL）2.13 mmol/L，甘油三酯（TG）0.41 mmol/L，B 超：符合肝硬化，肝體積縮小，回聲不均，門靜脈增寬，膽囊壁增厚，脾大，脾靜脈增寬，大量腹水。西醫(yī)診斷：肝硬化，慢性肝衰竭，腹腔積液，脾功能亢進(jìn)，白細(xì)胞減少癥，血小板減少癥。中醫(yī)診斷：臌脹（脾腎陽虛，水濕內(nèi)停），治法：健脾溫腎，滲濕利水，兼滋補(bǔ)肝腎陰血。

方藥：淡附片10 g，桂枝10 g，生黃芪50 g，茯苓30 g，生白術(shù)30 g，熟地黃15 g，黃精30 g，阿膠10 g，豬苓30 g，澤瀉10 g，澤蘭30 g，生杜仲15 g，牛膝15 g，桑寄生15 g，茵陳30 g，馬鞭草30 g，水紅花子10 g，當(dāng)歸15 g，丹參30 g，鱉甲15 g，生牡蠣15 g。7 付。煎煮400 mL，分溫2 服。

藥后患者腹部脹大改善，乏力緩解，惡心嘔吐消失，納食正常，睡眠好，大小便正常。遂自行要求出院，未進(jìn)一步復(fù)查。

按語：慢性肝衰竭是在肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進(jìn)行性減退和失代償。診斷要點(diǎn)為：（1）有腹水或其他門靜脈高壓表現(xiàn)；（2）可有肝性腦??；（3）血清總膽紅素升高，白蛋白明顯降低。（有凝血功能障礙），PTA≤40%［9］。該患者既往有不明原因肝硬化病史9 年，反復(fù)發(fā)作上消化道出血、腹水。實(shí)驗(yàn)室檢查提示膽紅素增高、白蛋白降低，凝血酶原活動度（PTA）38.9%，符合慢性肝衰竭診斷?；颊吒斡不嗄?，損傷肝脾?！督饏T要略》：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾。四季脾旺而不受邪?！庇捎诟螌倌荆偻?，肝木克土，肝病導(dǎo)致脾失健運(yùn)，脾虛不能運(yùn)化水濕，故反復(fù)出現(xiàn)腹水；而脾主統(tǒng)血，脾虛失于固攝，故反復(fù)出現(xiàn)上消化道出血。近一周因不明原因?qū)е录膊〖又兀⑻摑袷?，故見腹水加重，大量腹水而見臍疝；脾胃不和，胃失和降，胃氣上逆，故見納差，惡心嘔吐；脾虛不能運(yùn)化水谷精微，氣血不足，不能榮養(yǎng)肌肉及五臟六腑、四肢百骸，故見極度乏力；《黃帝內(nèi)經(jīng)》言：“胃不和則臥不安”，脾胃虛弱，氣血化生不足，心神失養(yǎng)，故見眠差。舌紅少津，苔少，脈弦細(xì)，本為肝腎陰虛之征象。但是綜合其病史及臨床表現(xiàn)，考慮其為脾腎陽虛，兼有肝腎陰虛，這是因?yàn)殛庩柣ジ?，相互消長，陽虛日久，必及陰損所致。從證候、病史，辨證為脾腎陽虛，水濕內(nèi)停。治以健脾溫腎，滲濕利水，兼滋補(bǔ)肝腎陰血。這也是取張景岳“善補(bǔ)陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮；善補(bǔ)陰者，必于陽中求陰，則陰得陽生而泉源不竭”之意。方中附子、桂枝溫通陽氣，為君藥。生黃芪升提陽氣、補(bǔ)氣利水，茯苓、豬苓、白術(shù)、澤瀉健脾益氣、淡滲利濕，共為臣藥。熟地黃、黃精、當(dāng)歸、阿膠滋補(bǔ)肝血，生杜仲、牛膝、桑寄生滋補(bǔ)肝腎，為陰中求陽之意；馬鞭草、茵陳清熱利濕，反佐桂附熱性又能利水；鱉甲、牡蠣咸寒，軟堅散結(jié)；丹參、澤蘭活血利水，共為佐藥。諸藥共用，起到健脾溫腎，滋補(bǔ)肝腎，滲濕利水，活血消癥之效。故用藥后患者諸癥緩解。