霍天宇,甘 莉,朱洪銀,崔王平,魏志剛

(1.山西醫(yī)科大學(xué),山西 太原,030000；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院)

自1991年首次報(bào)道腹腔鏡肝淺表腫瘤切除術(shù)以來[1],腹腔鏡肝切除術(shù)在肝臟良、惡性疾病中的應(yīng)用日漸廣泛[2-3],其安全性、可靠性也已獲得廣泛認(rèn)可[4-6]。但由于肝臟易出血、解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜等原因,使得腹腔鏡肝切除術(shù)未能獲得廣泛推廣[7-8]?，F(xiàn)總結(jié)分析2015年3月至2018年6月我團(tuán)隊(duì)62例腹腔鏡肝切除術(shù)的臨床經(jīng)驗(yàn),將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組中男28例,女34例；平均(47.3±7.8)歲。主訴腹部肝區(qū)憋脹疼痛不適27例,體檢發(fā)現(xiàn)肝占位性病變13例,規(guī)律復(fù)查發(fā)現(xiàn)血管瘤呈增大趨勢13例,術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移1例,無明顯不適8例。病理結(jié)果顯示：肝細(xì)胞性肝癌15例,腫瘤直徑4.5～12.5 cm,平均(7.4±2.2)cm；肝血管瘤 33例,直徑 6～18 cm,平均(8.9±3.6)cm；肝細(xì)胞腺瘤1例,腫瘤直徑6.5 cm；結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移1例,腫瘤直徑5.3 cm；肝內(nèi)多發(fā)結(jié)石12例?；颊咝g(shù)前血漿吲哚菁綠15 min滯留率＜40%(行半肝切除術(shù)患者＜25%),吲哚菁綠血漿清除率為0.158～0.232/min。術(shù)前評(píng)估肝功能38例為Child A級(jí),24例為Child B級(jí)。

1.2 手術(shù)方法 均采用氣管插管吸入、靜脈復(fù)合全身麻醉。患者取仰臥、頭高腳低位；肝右葉腫瘤,患者可取左側(cè)臥位30°～45°。據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)與習(xí)慣,患者一般取分腿位,扶鏡手立于患者兩腿之間,主刀與助手位置由手術(shù)與術(shù)者習(xí)慣決定。建立CO2氣腹,壓力維持在12～14 mmHg,維持相對(duì)穩(wěn)定的氣腹壓力。采用4孔法或5孔法施術(shù),觀察孔選擇于臍下或臍周,Trocar數(shù)量、具體位置根據(jù)腫瘤位置決定。(1)腹腔鏡肝左外葉切除術(shù)：觀察孔選擇在臍周,于胸骨劍突下緣取1 cm切口穿刺Trocar,分別取左鎖骨中線肋緣下2 cm、右鎖骨中線肋緣下4 cm處0.5 cm切口作副操作孔(圖1)。超聲刀依次離斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶,分離肝左三角韌帶,由兩側(cè)向中心分離左冠狀韌帶。電刀標(biāo)記肝左外葉切肝線,沿肝圓韌帶左側(cè)緣開始,用超聲刀離斷肝實(shí)質(zhì),由淺入深由臟面向膈面逐步顯露Ⅱ、Ⅲ段Glisson蒂,經(jīng)主操作孔或右側(cè)輔助孔置入Endo-GIA,一并閉合切斷Ⅱ、Ⅲ段Glisson蒂。超聲刀繼續(xù)離斷肝實(shí)質(zhì)至肝左靜脈,Endo-GIA離斷肝左靜脈,完整切除肝左外葉。切除的標(biāo)本置入標(biāo)本袋。肝臟斷面仔細(xì)止血,檢查無明顯出血及膽漏后,肝臟斷面留置1根一次性引流管,經(jīng)右側(cè)操作孔引出。小的標(biāo)本直接經(jīng)擴(kuò)大的切口取出；較大的標(biāo)本,可于上腹部另做橫切口或?qū)⒆髠?cè)肋緣下2個(gè)穿刺孔連線做切口取出。需要注意離斷肝實(shí)質(zhì)時(shí)如果遇較粗大的管道,可用生物夾夾閉后切斷；離斷肝左靜脈時(shí),避免損傷膈肌。(2)腹腔鏡左半肝切除術(shù)：觀察孔、操作孔位置同腹腔鏡肝左外葉切除術(shù)(圖1)。用超聲刀依次離斷鐮狀韌帶、左冠狀韌帶、左三角韌帶及肝胃韌帶。肝門處解剖游離出左肝動(dòng)脈、門靜脈左支,生物夾夾閉左肝動(dòng)脈后切斷,用2-0絲線將門靜脈左支結(jié)扎阻斷。待左半肝缺血區(qū)明顯時(shí),沿缺血區(qū)標(biāo)記預(yù)切線。用超聲刀離斷肝實(shí)質(zhì)直至第一肝門,逐漸顯露左側(cè)Glisson鞘,以Endo-GIA離斷包含左肝管在內(nèi)的左側(cè)Glisson鞘。繼續(xù)用超聲刀離斷肝實(shí)質(zhì)至第二肝門,顯露肝左靜脈、肝中靜脈匯合部,用切割閉合器離斷肝左靜脈根部,將左半肝完整離斷。肝斷面仔細(xì)止血,必要時(shí)縫合。切除標(biāo)本用標(biāo)本袋裝好,標(biāo)本經(jīng)延長的輔助操作孔取出。左半肝切除時(shí),肝臟離斷面是由結(jié)扎左肝動(dòng)脈、門靜脈左支后的肝表面缺血線、肝中靜脈的左側(cè)緣及下腔靜脈構(gòu)成的平面。肝實(shí)質(zhì)離斷時(shí),遇較粗大的管道,可用生物夾夾閉后再切斷。不建議在肝外分離左肝管,可在離斷左肝蒂時(shí)一并處理左肝管。(3)腹腔鏡右半肝切除術(shù)：觀察孔位置選擇在臍周,于右鎖骨中線肋緣下取切口置入主操作孔；劍突下、右腋前線與肋弓交界處置入輔助操作孔,劍突下、右鎖骨中線肋緣下操作孔的具體要求是使兩操作孔與病灶呈等腰三角形(圖2)。建立氣腹后探查腹腔,超聲刀依次切斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶、右肝腎韌帶、右三角韌帶、右冠狀韌帶,使整個(gè)右肝完全游離,直至顯露下腔靜脈(圖3)。也可采用前徑路,離斷肝實(shí)質(zhì)后再游離右肝。助手用分離鉗向上托起右肝,充分暴露下腔靜脈。電鉤打開下腔靜脈前方腹膜,顯露肝短靜脈,沿下腔靜脈右側(cè)由足側(cè)向頭側(cè)逐支離斷右側(cè)肝短靜脈。電鉤解剖、切除膽囊,縱行打開肝十二指腸韌帶右側(cè)腹膜,解剖出右肝動(dòng)脈、門靜脈右支(圖4～圖7),生物夾夾閉右肝動(dòng)脈后切斷,絲線結(jié)扎門靜脈右支。右肝管無需處理,留待離斷右肝蒂時(shí)再處理。顏色發(fā)生改變的肝臟表面確定預(yù)切線,超聲刀離斷肝實(shí)質(zhì)至下腔靜脈,于下腔靜脈前方分離出右肝靜脈主干,用Endo-GIA切斷。肝實(shí)質(zhì)斷面仔細(xì)止血,腹腔引流管放置于右膈下。標(biāo)本裝入標(biāo)本袋,經(jīng)延長的臍周切口或另于下腹部做橫切口取出。超聲刀離斷右半肝時(shí)可借助術(shù)中超聲探查肝中靜脈走行(圖8),有助于調(diào)整右半肝的離斷平面,而且確保不損傷肝中靜脈。離斷肝實(shí)質(zhì)時(shí)如遇較粗大的管道,可用Hem-o-lok、鈦夾或生物夾等夾閉后切斷,必要時(shí)可用絲線結(jié)扎聯(lián)合生物夾夾閉后離斷。(4)腹腔鏡下肝部分切除術(shù)：術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)合術(shù)中超聲確定腫瘤部位,根據(jù)腫瘤位置離斷相關(guān)韌帶,以游離肝臟、充分暴露腫瘤。常規(guī)離斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶；如腫瘤位于第Ⅱ段,離斷左三角韌帶、冠狀韌帶；如腫瘤位于肝右后葉,需進(jìn)一步離斷右三角韌帶、肝腎韌帶,必要時(shí)離斷右冠狀韌帶,以便充分顯露腫瘤；如腫瘤位于肝臟表面,預(yù)切線標(biāo)記距腫瘤邊緣1～2 cm處；如腫瘤位于肝臟深部,可借助術(shù)中超聲設(shè)計(jì)好切線,避免損傷周圍大的管道,并確保離斷腫瘤時(shí)腫瘤深部有足夠的切緣。沿預(yù)切線用超聲刀等斷肝器械離斷肝實(shí)質(zhì),隨時(shí)使用術(shù)中超聲引導(dǎo)離斷肝實(shí)質(zhì),確保腫瘤深部有足夠切緣,遇較大的管道組織,可用生物夾或鈦夾夾閉后切斷(圖9)。完整切除病灶后肝斷面仔細(xì)止血,滲血可用氬氣刀止血,活動(dòng)性出血或膽漏宜采用無損傷縫線縫合。肝斷面放置腹腔引流管。標(biāo)本裝入一次性取物袋,小的標(biāo)本直接擴(kuò)大切口取出,大的標(biāo)本可經(jīng)肋緣下兩個(gè)穿刺孔連線做切口取出。

1.3 隨訪情況 采用電話隨訪,截止日期為2018年5月5日。隨訪時(shí)間定義為手術(shù)日至末次隨訪的間隔時(shí)間,以月為單位。復(fù)發(fā)情況以有明確影像學(xué)或病理資料為依據(jù)。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況 62例患者中3例中轉(zhuǎn)開腹,59例完成腹腔鏡肝切除術(shù)。28例行腹腔鏡下解剖性肝切除術(shù),其中肝Ⅲ段切除術(shù)1例,Ⅴ段切除術(shù)1例,Ⅷ段切除術(shù)1例,Ⅵ、Ⅶ段切除術(shù)1例,Ⅴ、Ⅷ段切除術(shù)1例,肝左外葉切除術(shù)11例,左半肝切除術(shù)8例,右半肝切除術(shù)4例；病理診斷示肝細(xì)胞肝癌15例,肝海綿狀血管瘤1例,肝內(nèi)多發(fā)結(jié)石行腹腔鏡左半肝切除術(shù)5例、左外葉切除術(shù)7例。34例行非解剖性肝切除術(shù),其中32例為肝血管瘤,1例為結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移,1例為肝細(xì)胞腺瘤。62例患者中13例同時(shí)行膽囊切除,2例同時(shí)行肝囊腫開窗引流。中轉(zhuǎn)開腹的3例患者均為肝血管瘤,腫瘤體積較大(分別為15 cm、16 cm、18 cm)且位置接近下腔靜脈,術(shù)中瘤體出血較多,鏡下難以完成,遂中轉(zhuǎn)開腹。

圖1 腹腔鏡肝左葉切除術(shù)Trocar布局

圖2 腹腔鏡肝右葉Trocar布局

圖3 腹腔鏡右半肝切除術(shù)中顯露下腔靜脈

圖4 顯露左右肝動(dòng)脈

圖5 顯露門靜脈及分支

圖6 進(jìn)一步游離第一肝門及門靜脈

圖7 結(jié)扎門靜脈分支

圖8 術(shù)中超聲探查肝內(nèi)管道

圖9 顯露較粗大管道并用生物夾夾閉

手術(shù)時(shí)間平均(164.1±67.9)min；術(shù)中出血量50～1 500 mL,中位數(shù)為150(100,200)mL。6例患者術(shù)中輸血(4例行腹腔鏡右半肝切除術(shù),1例行腹腔鏡肝Ⅴ、Ⅷ段切除術(shù),1例行腹腔鏡肝Ⅵ、Ⅶ段切除術(shù)),輸血率9.7%。解剖性肝切除患者術(shù)中采用Glisson鞘外解剖阻斷技術(shù),阻斷時(shí)間10～20 min,平均(16.3±2.7)min。

2.2 術(shù)后情況 術(shù)后患者均未輸血。肝切除患者術(shù)后早期均常規(guī)予以高流量吸氧、高糖液體、抗炎、止痛治療；行左、右半肝切除術(shù)及右后葉、右前葉切除術(shù)等切除體積較大或肝功能較差的患者,予以保肝藥物。術(shù)后腹腔引流2～8 d,平均(3.5±1.3)d；術(shù)后恢復(fù)飲食時(shí)間1～3 d,平均(2.1±0.9)d；術(shù)后住院5～12 d,平均(6.5±2.1)d。 無一例死亡,術(shù)后無出血、膽漏、肝功能衰竭等并發(fā)癥發(fā)生。

2.3 術(shù)后隨訪 術(shù)后57例患者獲得隨訪,隨訪2～37個(gè)月,中位數(shù)為12(7.75,24.25)個(gè)月,復(fù)發(fā)3例,死亡2例,總生存率96%。復(fù)發(fā)者均為行腹腔鏡右半肝切除的患者,2例死亡患者均為意外死亡,與原發(fā)疾病無關(guān)。

3 討 論

近年,隨著腹腔鏡器械的革新、技術(shù)水平的創(chuàng)新發(fā)展,腹腔鏡肝切除術(shù)的適應(yīng)證不斷拓寬[9-11],從肝臟良惡性病灶到肝移植中供體肝臟的切除,在一些大的肝膽外科中心腹腔鏡肝切除術(shù)已成為常規(guī)手術(shù)；腹腔鏡肝切除的范圍也已由淺表的局部切除、楔形切除擴(kuò)大至半肝,乃至更大范圍的切除。

腹腔鏡肝切除術(shù)不僅具有創(chuàng)傷更小、術(shù)中出血更少、住院時(shí)間更短等優(yōu)勢[12-14],Yamashita等通過10年的隨訪調(diào)查,認(rèn)為腹腔鏡肝切除術(shù)治療肝臟惡性腫瘤的遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率(26%vs.10%,P＝0.0459)、腹水發(fā)生率(7%vs.0,P＝0.0077)低于開腹手術(shù)[12]。大樣本數(shù)據(jù)顯示,腹腔鏡肝切除術(shù)治療合并肝硬化的肝細(xì)胞肝癌患者,術(shù)后總體生存率及短期內(nèi)無病生存率高于開腹手術(shù)[13-14],腹腔鏡肝切除術(shù)治療肝臟的轉(zhuǎn)移癌灶同樣安全[15-17]。因肝癌在我中心行腹腔鏡肝切除術(shù)治療的病例中,目前復(fù)發(fā)的3例均為行腹腔鏡右半肝切除術(shù)的患者,考慮腫瘤病灶多發(fā),手術(shù)切除已不是最優(yōu)選擇。因此可見,腹腔鏡肝切除術(shù)治療確定可切除的肝臟惡性腫瘤是安全、可靠的[12-16]。

肝臟的血供十分豐富,雖然近年研究表明圍手術(shù)期輸血對(duì)肝癌患者術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)期生存無影響[18-19],但合理有效的控制肝臟出血仍是腹腔鏡肝切除術(shù)順利完成的關(guān)鍵[11,20]。目前預(yù)防與控制腹腔鏡肝切除術(shù)術(shù)中出血的方法主要有：肝臟血流阻斷技術(shù)、腹腔鏡斷肝器械的使用、術(shù)中腹腔鏡超聲技術(shù)、術(shù)中低中心靜脈壓技術(shù)、肝實(shí)質(zhì)斷面的處理等,肝臟血流阻斷技術(shù)尤為重要[21]。肝臟血流阻斷技術(shù)主要有：全入肝血流阻斷法(Pringle法)、區(qū)域性入肝血流阻斷、肝靜脈阻斷法、肝下下腔靜脈阻斷法、全肝血流阻斷等[22]。

Pringle法操作簡單,止血確切,緊急情況下使用方便[23],但長時(shí)間使用Pringle法阻斷入肝血流容易導(dǎo)致肝臟缺血再灌注損傷、腸源性細(xì)菌易位及胃腸道淤血等并發(fā)癥的發(fā)生[24]。相較Pringle法,區(qū)域性入肝血流阻斷法更符合微創(chuàng)宗旨,已成為解剖性肝切除術(shù)的常用方式[25-27]。區(qū)域性入肝血流阻斷在解剖阻斷入肝血管時(shí),根據(jù)是否打開Glisson鞘,分為鞘內(nèi)解剖阻斷法與鞘外解剖阻斷法,兩者各具優(yōu)勢,相比而言,鞘外解剖阻斷法簡便易行[28-30]。本團(tuán)隊(duì)預(yù)防與控制肝切除術(shù)中出血的經(jīng)驗(yàn)是使用鞘外解剖阻斷法結(jié)合術(shù)中腹腔鏡超聲技術(shù),可有效控制出血,避免損傷其余肝內(nèi)管道。

肝實(shí)質(zhì)的離斷及肝斷面的處理在腹腔鏡肝切除術(shù)術(shù)中也十分重要。本團(tuán)隊(duì)在肝實(shí)質(zhì)離斷時(shí)常規(guī)使用術(shù)中腹腔鏡超聲。腹腔鏡肝切除術(shù)術(shù)中應(yīng)用腹腔鏡超聲是很必要的,可有助于：(1)進(jìn)一步明確腫瘤部位、邊界、有無子病灶；(2)設(shè)計(jì)并標(biāo)記預(yù)切線；(3)了解腫瘤與周圍管道的關(guān)系及切線上的血管走行；(4)利于提高肝切除的精準(zhǔn)度,減少出血,徹底切除腫瘤的同時(shí)可最大程度地保存肝臟功能[31-33]。目前各種斷肝器械之間的對(duì)比并沒有較多研究,尤其對(duì)于肝硬化患者的肝切除術(shù)適合何種器械也缺乏相應(yīng)的前瞻性臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[34]。本團(tuán)隊(duì)的經(jīng)驗(yàn)是,肝實(shí)質(zhì)的離斷常規(guī)使用超聲刀[35],處理較粗大的管道時(shí),可使用 LigaSure血管閉合系統(tǒng)閉合[36]；處理第二肝門附近肝靜脈時(shí),可使用內(nèi)鏡下切割閉合器(Endo-GIA)切割離斷[37]。肝實(shí)質(zhì)離斷的要點(diǎn)與難點(diǎn)在于出血的預(yù)防及處理,最重要的是精準(zhǔn)解剖處理肝內(nèi)管道。細(xì)小的血管與膽管可用超聲刀封閉,較粗大的管道需用鈦夾或可吸收夾夾閉后離斷或使用LigaSure、Endo-GIA閉合,必要時(shí)予以Prolene線縫扎處理。肝斷面的滲血,可使用雙極電凝或氬氣刀止血,離斷面應(yīng)予以沖洗,仔細(xì)確認(rèn)無出血、黃染后關(guān)腹。

目前腹腔鏡肝切除術(shù)仍處于發(fā)展階段,主要限制因素在于：缺乏標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式、術(shù)中出血不易控制及學(xué)習(xí)周期較長等,需要系統(tǒng)的教育[11]。腹腔鏡肝切除術(shù)普及、推廣的關(guān)鍵在于建立具有豐富經(jīng)驗(yàn)的培訓(xùn)體系與團(tuán)隊(duì),培養(yǎng)肝膽微創(chuàng)?？漆t(yī)生,嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證,提高腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù),熟練掌握肝切除術(shù)中出血控制、肝實(shí)質(zhì)離斷等關(guān)鍵技術(shù),規(guī)范化實(shí)施腹腔鏡肝切除術(shù)操作。隨著微創(chuàng)理念的推廣及微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展,腹腔鏡肝切除術(shù)會(huì)更加普及。