孫 科,劉細(xì)平,江細(xì)民

(株洲市中心醫(yī)院,湖南 株洲,412000)

結(jié)腸癌是消化道常見的惡性腫瘤,占所有惡性腫瘤的10%～15%[1],右半結(jié)腸癌占大腸癌的15%～18%[2]。腹腔鏡中間入路右半結(jié)腸癌D3根治術(shù)是目前治療右半結(jié)腸癌廣泛應(yīng)用的術(shù)式,其難點(diǎn)在于腸系膜上動靜脈及分支血管變異多,走行復(fù)雜,手術(shù)難度大。我科針對其難點(diǎn),探索術(shù)前血管成像在腹腔鏡中間入路右半結(jié)腸癌D3根治術(shù)中的應(yīng)用價值,取得良好的臨床效果,現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2013年10月至2015年5月株洲市中心醫(yī)院普外一科收治右半結(jié)腸癌患者56例,48～71歲,男31例,女25例；合并糖尿病11例、高血壓病14例、冠心病8例。將病例隨機(jī)分為實驗組與常規(guī)組。實驗組28例,術(shù)前均行64排螺旋CT血管成像,明確腸系膜上血管及其分屬支走行；常規(guī)組28例,術(shù)前不行血管成像。兩組均行腹腔鏡輔助中間入路右半結(jié)腸癌D3根治術(shù)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：右半結(jié)腸癌原發(fā),包括升結(jié)腸及結(jié)腸肝曲、闌尾、盲腸等；術(shù)前腸鏡檢查、組織活檢明確診斷,行腹腔鏡輔助中間入路右半結(jié)腸癌D3根治術(shù)；術(shù)后病理再次明確。排除標(biāo)準(zhǔn)：全身情況差,無法耐受腹腔鏡手術(shù)；腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,無法根治切除。

1.3 掃描方法 術(shù)前患者均行全腹部平掃加增強(qiáng)CT,我院CT為64排螺旋CT,經(jīng)前臂泵入碘海醇進(jìn)行增強(qiáng),動脈期掃描延遲25～30 s,門脈期延遲掃描50～70 s。實驗組影像資料傳入CT工作站后,采用多平面重建、最大密度投影法、容積再現(xiàn)法等進(jìn)行血管成像。血管成像請我院影像科老師完成,完成時間短、費(fèi)用少,不延長患者住院時間,不顯著增加住院費(fèi)用。根據(jù)影像圖片,術(shù)前自行勾勒出患者的血管樹、走行及血管關(guān)系,可得到不同走行的血管樹(圖1A～圖1F)。圖1A類型12例,占42.9%；圖1B、圖1C各4例,占14.3%；圖1D、圖1E各3例,占10.7%；圖1F型2例,占7.1%。

圖1 不同走行的血管樹[腸系膜上靜脈(superior mesenteric vein,SMV)、腸系膜上動脈(superior mesenteric artery,SMA)、回結(jié)腸靜脈(ileocolic vein,ICV)、回結(jié)腸動脈(ileocolic artery,ICA)、結(jié)腸右動脈(right colic artery,RCA)、結(jié)腸右靜脈(right colic vein,RCV)、結(jié)腸中動脈(middle colic artery,MCA)、胃結(jié)腸干(gastrocolic trunk,Henle trunk)、胰十二指腸上前靜脈(anterior superior pancreatoduodenal vein,ASPDV)、胃網(wǎng)膜右靜脈(right gastroepiploic vein,RGEV)]

1.4 手術(shù)方法 全麻后患者取人字仰臥位,采用5孔法(2大3小)施術(shù),探查腫瘤位置、腹盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤種植情況。取中間入路,在回結(jié)腸血管與SMV夾角處解剖SMV(圖2),沿SMV表面向上及兩側(cè)解剖,顯露SMA右側(cè),顯露回結(jié)腸動、靜脈(圖3、圖4),于根部結(jié)扎、切斷。RCA(圖4)行根部結(jié)扎、切斷。沿SMV表面解剖至胰頸,于右側(cè)分離胃結(jié)腸干(圖5),保留RGEV、ASPDV,結(jié)扎、切斷RCV。向上解剖SMA,分離MCA主干(圖6)及右支,根部結(jié)扎右支。沿SMA右側(cè)清掃淋巴結(jié),向外側(cè)分離右半結(jié)腸及系膜后方的Toldt間隙(圖7),注意保護(hù)十二指腸、右腎、輸尿管、生殖血管。分離胃結(jié)腸韌帶(圖8)、結(jié)腸肝曲(圖9),游離回盲部(圖10)及升結(jié)腸右側(cè)腹膜,將右半結(jié)腸向左翻轉(zhuǎn),完整游離右半結(jié)腸。轉(zhuǎn)開腹,取臍上小切口,離斷小腸及橫結(jié)腸,取出標(biāo)本,行回腸-結(jié)腸吻合,關(guān)閉系膜裂孔,留置引流管,關(guān)腹。

1.5 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)抗炎、抑酸、營養(yǎng)支持等治療,患者均順利出院。TNM分期在Ⅲ期及以上的病例,予以卡培他濱聯(lián)合奧沙利鉑化療8周期。術(shù)后隨訪36～56個月。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計量資料采用t檢驗,計數(shù)資料采用χ2檢驗,P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

圖2 在回結(jié)腸血管與腸系膜上靜脈夾角處解剖腸系膜上靜脈

圖3 顯露回結(jié)腸靜脈

圖4 分離回結(jié)腸動脈、結(jié)腸右動脈

圖5 分離胃結(jié)腸干

圖6 在腸系膜上動脈右側(cè)分離結(jié)腸中動脈

圖7 分離Toldt間隙

圖8 分離胃結(jié)腸韌帶

圖9 分離結(jié)腸肝區(qū)

2 結(jié) 果

術(shù)前血管成像顯示(圖11),SMA位于SMV左側(cè)24例、后側(cè)2例,于SMV后方跨越至右側(cè)2例。ICA于SMV前方跨越至右側(cè)16例,ICA于SMV后方12例,ICA在ICV正后方3例,ICV在ICA正后方2例。15例有RCA,13例RCA缺如；10例RCA于SMV前方跨越,5例RCA經(jīng)SMV后方跨越；11例RCA有伴行的RCV,4例RCA與RCV有相隔、不伴行。MCA向右上方跨越SMV 13例,MCA分出后向上或靠左側(cè)走行15例。Henle干于胰腺下緣進(jìn)入SMV,位置相對固定。Henle干有胃胰結(jié)腸干、胃結(jié)腸干、胃胰干三型,術(shù)前血管成像示胃胰結(jié)腸干19例,胃結(jié)腸干3例,胃胰干6例。

56例均順利完成腹腔鏡中間入路右半結(jié)腸癌D3根治術(shù),實驗組術(shù)中中間入路腸系膜上動靜脈及分支血管走行與術(shù)前血管成像相符。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、病理分期(TNM分期)、清掃淋巴結(jié)數(shù)量、術(shù)后排氣時間、術(shù)后并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。實驗組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、意外損傷血管數(shù)量優(yōu)于常規(guī)組(P＜0.05),差異有統(tǒng)計學(xué)意義。實驗組3年生存率為64.29%(18/28),常規(guī)組為57.14%(16/28),差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),見表 1。

圖10 分離回盲部

圖11 A：腸系膜動脈及分支血管成像；B：腸系膜動靜脈走行及分支血管成像

表1 兩組患者臨床資料的比較( ±s)

表1 兩組患者臨床資料的比較( ±s)

實驗組 28 59.2±12.3 16 12 24.8±3.6 2 9 17 178.0±13.6 80.0±18.6 15.6±3.6常規(guī)組 28 58.8±11.8 15 13 25.5±4.2 1 8 19 210.0±19.6 105.0±21.6 14.1±2.6 t/χ2值 1.821 0.010 1.944 1.310 3.005 3.250 0.835 P值 0.614 0.927 0.072 0.514 0.004 0.002 0.403

續(xù)表1

3 討 論

全結(jié)腸系膜切除術(shù)(complete mesocolic excision,CME)[3]通過解剖覆蓋在系膜表面的內(nèi)臟筋膜,保持完整性,在供血管根部結(jié)扎,清掃區(qū)域淋巴結(jié)、中央淋巴結(jié),減少腫瘤細(xì)胞在腹腔內(nèi)的脫落,CME應(yīng)用于右半結(jié)腸癌的治療可改善預(yù)后[4-5]。在日本,D3淋巴結(jié)清掃術(shù)是Ⅱ期、Ⅲ期結(jié)腸癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式,5年總生存率高達(dá)92%[4]。關(guān)于腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)入路的研究報道,中間入路法利于血管的高位結(jié)扎及淋巴結(jié)清掃[6],能做到整塊切除[7]及無瘤接觸[8],符合CME原則,可達(dá)到D3淋巴結(jié)清掃[2],因此采用中間入路行腹腔鏡右半結(jié)腸癌D3根治術(shù)正逐漸成為早、中期患者的首選術(shù)式。但腸系膜上動靜脈血管及分支變異,中間入路在血管分離、淋巴結(jié)清掃方面難度較大。術(shù)中裸化外科干、分離胃結(jié)腸干(Henle干)、結(jié)腸中血管并良好顯露胰頸部下緣是完成D3淋巴結(jié)清掃的關(guān)鍵[9],術(shù)中極易誤傷血管,導(dǎo)致術(shù)野不清,甚至中轉(zhuǎn)開腹,中間入路行腹腔鏡右半結(jié)腸癌D3根治術(shù)被認(rèn)為是難度較高的術(shù)式[1]。

中間入路處理的血管主要為腸系膜上動靜脈、回結(jié)腸動靜脈、結(jié)腸右動靜脈、結(jié)腸中動靜脈、Henle干,本研究通過術(shù)前行64層螺旋CT血管成像,明確腸系膜上血管及其分屬支走行,辨別血管變異,為術(shù)中血管解剖、根部結(jié)扎血管提供指導(dǎo),旨在降低手術(shù)難度,減少血管損傷及出血,提高D3根治水平。中間入路首先需定位SMA、SMV,SMA有搏動感,但腹腔鏡手術(shù)無手的觸感,在脂肪肥厚組織中辨別較難,而SMV呈淡藍(lán)色,相對容易發(fā)現(xiàn),因此一般先在回結(jié)腸血管與SMV夾角處解剖SMV,再探查SMA,于SMA右側(cè)結(jié)扎分支。實驗組術(shù)前血管成像可明確SMA與SMV的相互關(guān)系及變異,當(dāng)SMA位于SMV左側(cè)時,先解剖SMV,再向左側(cè)解剖即可顯露SMA；當(dāng)SMA位于SMV后方時(圖12),術(shù)中需將SMV向側(cè)方牽拉,顯露后方的SMA,術(shù)前血管成像明確位置后,術(shù)中可減少在 SMV左側(cè)盲目尋找SMA；當(dāng)SMA在SMV后方跨越至右側(cè)時(圖13),在回結(jié)腸血管與SMV夾角處即要顯露SMA,否則可能誤傷SMA,術(shù)前血管成像可避免誤傷。

圖12 SMA位于SMV后方

圖13 SMA于SMV后方跨越至右側(cè)

圖14 MCA的左、右分支

回結(jié)腸血管出現(xiàn)率為100%,與文獻(xiàn)報道一致[10]。術(shù)前血管成像可辨別ICA、ICV的位置,對于ICA在SMV前方跨越至右側(cè)的患者,解剖SMV表面時,應(yīng)注意ICA跨越處的解剖,避免損傷；ICA位于SMV正后方及ICV位于ICA正后方時,較容易損傷血管,術(shù)前明確兩血管關(guān)系后,術(shù)中解剖前方血管時,應(yīng)防止損傷后方血管；對于ICA、ICV呈上下關(guān)系、有距離的患者,分別解剖結(jié)扎較容易。RCA變異較大,約10%的人群缺如[11],RCA由前方跨過SMV的比例為62.5%～84.2%[12]。術(shù)前血管成像明確RCA后,術(shù)中解剖SMV表面時可避免損傷跨越SMA的RCA,保護(hù)伴行的RCV；對經(jīng)SMV后方跨越的RCA細(xì)心解剖,可防止在SMV右側(cè)意外損傷。

實驗組術(shù)前成像可清晰顯示 MCA、MCV(圖14)。術(shù)中解剖MCA后,處理血管時盡量保留MCA左支,避免主干結(jié)扎,有必要完成MCA主干的解剖,以精確右支的離斷部位[13]。由于部分MCA跨越SMV,與Henle干重疊,導(dǎo)致胰腺下緣處血管復(fù)雜,術(shù)中血管損傷好發(fā)于此處[14],容易導(dǎo)致嚴(yán)重出血[10]。術(shù)前對MCA、Henle干成像后,術(shù)中向前提起橫結(jié)腸系膜,將MCA與腸系膜血管成垂直的角度,解除重疊的干擾,沿SMV表面解剖至胰腺下緣,一般在右側(cè)或右上方解剖出Henle干,再沿SMA向上解剖MCA,可順利完成中間入路血管的解剖,并避免血管誤損傷。

通過血管成像,術(shù)前可明確腸系膜上血管及分支分布、走行等,術(shù)中能順利完成血管解剖、分支血管結(jié)扎及D3淋巴結(jié)清掃。實驗組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、血管意外損傷方面均優(yōu)于常規(guī)組,可見術(shù)前血管成像,有助于術(shù)者對復(fù)雜血管的精準(zhǔn)解剖,減少對血管的盲目探索,減少血管的誤損傷及出血,縮短手術(shù)時間,獲得良好的臨床療效。兩組在淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)后3年生存率方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義,表明術(shù)前血管成像利于手術(shù)操作,而對中期生存率無影響,遠(yuǎn)期生存率有待后期報道。因此當(dāng)術(shù)者經(jīng)驗不足、腹腔鏡手術(shù)例數(shù)不夠,遇肥胖、血管變異且復(fù)雜的病例時,術(shù)前血管成像可幫助減少術(shù)中副損傷,提高手術(shù)效率,達(dá)到D3根治水平。當(dāng)術(shù)者經(jīng)驗豐富、術(shù)中應(yīng)急情況能熟練處理,可選擇性行血管成像檢查,以更好地完成手術(shù)、減少風(fēng)險。

綜上所述,腹腔鏡中間入路右半結(jié)腸癌D3根治術(shù)前行血管成像,利于指導(dǎo)手術(shù)操作,避免血管意外損傷,減少出血,縮短手術(shù)時間,降低手術(shù)難度,提高了手術(shù)效率與安全性,充分發(fā)揮了血管成像的應(yīng)用價值。