辛 樂,葉進(jìn)軍,閻玉礦

(深圳市龍崗中心醫(yī)院,廣東 深圳,518116)

腹股溝疝是臨床常見病、多發(fā)病,隨著技術(shù)水平的提高,初次就醫(yī)時(shí)即確診雙側(cè)腹股溝疝的診斷率日益增高,外科手術(shù)是治療腹股溝疝的主要手段,雙側(cè)腹股溝疝腹腔鏡完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)(totally extraperitoneal,TEP)可通過一次手術(shù)同時(shí)處理雙側(cè)病變,達(dá)到有效、美觀、微創(chuàng)的效果[1-3]。雙側(cè)TEP成功的關(guān)鍵在于補(bǔ)片完整覆蓋雙側(cè)的恥骨肌孔,由于此手術(shù)操作間隙小,手術(shù)難度大,解剖剝離面積較大,術(shù)后血清腫為其常見并發(fā)癥,發(fā)生率為5.11%～15%[4]。為預(yù)防術(shù)后血清腫的發(fā)生,自2013年起我院普通外科在部分患者雙側(cè)TEP術(shù)中于腹膜外間隙留置負(fù)壓引流管,效果良好。現(xiàn)通過回顧性研究報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性研究2013年1月1日至2016年12月31日在深圳市龍崗中心醫(yī)院接受腹腔鏡完全腹膜外雙側(cè)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的病例,排除有腹股溝手術(shù)史、中轉(zhuǎn)行經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)或開腹手術(shù)、術(shù)后合并其他合并癥導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)者,最終入選共115例,根據(jù)術(shù)中是否留置負(fù)壓引流管將病例分為兩組；引流組48例,均為男性,29～72歲；對(duì)照組67例,男65例,女2例,32～71歲。

1.2 手術(shù)方法 對(duì)照組：氣管插管全身麻醉,患者取平臥頭低腳高15°位；臍下緣切開1 cm,直視下分離進(jìn)入腹直肌背側(cè)與腹直肌后鞘之間的間隙,鏡推法分離腹膜前間隙至恥骨聯(lián)合,分別在臍孔與恥骨聯(lián)合正中連線約上1/3、下1/3處穿刺5 mm Trocar進(jìn)入腹膜前間隙；分離雙側(cè)恥骨肌孔范圍,視情況完整剝離或橫斷斜疝疝囊,近端精索腹壁化,女性則游離子宮圓韌帶,如為直疝且缺損較大,則將“假疝囊”的腹橫筋膜內(nèi)翻,使用釘合器固定于恥骨梳韌帶,雙側(cè)留置疝補(bǔ)片并使用釘合器固定[5]。引流組：裁剪負(fù)壓引流管,通過正中連線下1/3的Trocar孔置入補(bǔ)片與腹膜之間,頭端可劈開成Y形,Y形兩端分別放置于恥骨聯(lián)合至兩側(cè)恥骨梳韌帶方向；術(shù)后持續(xù)負(fù)壓吸引并計(jì)量,引流量＜10 mL/d時(shí),拔除引流管。見圖1、圖2。

圖1 腹腔鏡下通過臍下第二個(gè)穿刺孔放置負(fù)壓引流管至腹膜前間隙內(nèi)

圖2 術(shù)后可見負(fù)壓引流管引出淡紅色滲液

1.3 觀察指標(biāo) 收集數(shù)據(jù)并分析兩組患者年齡、病程、雙側(cè)疝分型[6]、手術(shù)時(shí)間、出血量、疝囊處理方式、術(shù)后前3 d疼痛評(píng)分、血清腫發(fā)生率、術(shù)后住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以(±s)表示,組間比較采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者年齡、病程、雙側(cè)疝分型差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),見表1；兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、疝囊處理方式、術(shù)后前3 d疼痛評(píng)分、術(shù)后住院時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),引流組術(shù)后血清腫發(fā)生率(4.17%vs.22.39%)低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表1 兩組患者臨床資料的比較(±s)

表1 兩組患者臨床資料的比較(±s)

?包括雙側(cè)復(fù)合型疝、單側(cè)斜疝合并對(duì)側(cè)直疝、股疝等

引流組 48 55.23±9.84 49.25±28.85 34 10 4對(duì)照組 67 55.03±10.55 50.24±27.97 46 15 6 t/χ2值 0.10 0.49 0.06 P值 0.92 0.85 0.97

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)的比較( ±s)

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)的比較( ±s)

引流組 138.44±24.86 25.06±10.10 14 34 4.38±0.94 4.50±0.99 3.25±1.00 1.98±0.64 2對(duì)照組 136.01±27.34 24.84±12.48 25 42 4.69±1.14 4.46±1.06 3.24±1.05 1.99±0.66 15 t/χ2值 0.49 0.10 0.51 -1.55 0.19 0.06 -0.05 5.21 P值 0.63 0.92 0.48 0.12 0.85 0.95 0.96 0.02

3 討 論

腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)主要包括經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)與TEP,操作關(guān)鍵即分離腹膜前間隙并放置人工材料補(bǔ)片,從而加強(qiáng)薄弱的“恥骨肌孔”區(qū)域[7],防止腹腔內(nèi)臟器由此區(qū)域向外突出,這種使用人工材料封堵恥骨肌孔的手術(shù)方式更接近于腹壁結(jié)構(gòu)特征,符合人體生理狀態(tài)[8]。腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)較傳統(tǒng)開放手術(shù)具有微創(chuàng)、康復(fù)快、復(fù)發(fā)率低、并發(fā)癥少、住院時(shí)間短的優(yōu)勢(shì)[9-14]。臨床實(shí)踐中,雙側(cè)TEP術(shù)后手術(shù)部位、陰囊血清腫為常見并發(fā)癥,有學(xué)者認(rèn)為血清腫是疝術(shù)后自然的病理生理現(xiàn)象,多可自行吸收,并將血清腫分為5型：0型,無臨床血清腫；Ⅰ型,臨床血清腫持續(xù)＜1個(gè)月；Ⅱ型,臨床血清腫持續(xù)＞1個(gè)月；Ⅲ型,有癥狀的可能需要治療的血清腫-血清腫相關(guān)的次要并發(fā)癥；Ⅳ型,需要治療的血清腫-血清腫相關(guān)的主要并發(fā)癥；只有嚴(yán)重到Ⅲ～Ⅳ型時(shí),才被認(rèn)為是并發(fā)癥,并需要相應(yīng)的治療[15]。但TEP術(shù)后出現(xiàn)臨床血清腫是導(dǎo)致術(shù)后住院時(shí)間延長(zhǎng)、患者舒適度下降的主要因素,需要通過多次穿刺抽吸治療,嚴(yán)重者可能導(dǎo)致感染或補(bǔ)片移位,甚至誤診為疝復(fù)發(fā)[16]。

雙側(cè)TEP術(shù)后血清腫發(fā)生率較單側(cè)TEP更為多見,筆者分析原因主要包括：(1)手術(shù)解剖分離面積大,雙側(cè)TEP需同時(shí)分離兩側(cè)恥骨肌孔,術(shù)野炎性反應(yīng)滲出增多；(2)分離腹膜前間隙、剝離疝囊時(shí)的小血管斷裂、橫斷疝囊后淋巴回流及漿液滲出、吸收障礙；(3)留置大面積人工材料刺激；(4)部分腹膜前間隙的滲液流入原疝囊內(nèi)導(dǎo)致不能吸收。術(shù)后術(shù)野、陰囊積液可能是導(dǎo)致疼痛、發(fā)熱、感染的主要原因。國內(nèi)學(xué)者秦興陸等[17]報(bào)道,留置負(fù)壓引流管可吸出殘留的氣體與液體、消滅殘腔,使腹膜前間隙緊密貼合,負(fù)壓作用還具有觀察出血、促進(jìn)止血、防止疝補(bǔ)片漂移、預(yù)防細(xì)菌感染等作用。

為預(yù)防雙側(cè)TEP術(shù)后血清腫、積血的發(fā)生,術(shù)中我們一般留置負(fù)壓引流管進(jìn)行持續(xù)負(fù)壓引流,引流量少于10 mL/d后拔除。本研究觀察到引流液性質(zhì)主要為淡紅色血性滲液,術(shù)后1～3 d拔除引流管,總量為20～180 mL。引流組并未因術(shù)中留置負(fù)壓引流管而延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間,未增加術(shù)后疼痛評(píng)分,在同等出院標(biāo)準(zhǔn)下并未明顯延長(zhǎng)住院時(shí)間。

對(duì)照組中15例發(fā)生血清腫,5例隨訪2周后自愈,10例通過1～5次穿刺抽吸積液治愈,每次可抽出20～80 mL積液,抽液時(shí)間最長(zhǎng)的患者間斷穿刺抽液2個(gè)月后治愈,給患者帶來了不便,增加了醫(yī)療費(fèi),加大了患者的心理壓力,同時(shí)增加了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。引流組2例患者術(shù)后發(fā)生陰囊積液,均為巨大疝,術(shù)中行疝囊橫斷。血清腫的發(fā)生可能與疝囊漿膜滲出量多、引流管放置不到位有關(guān),需進(jìn)一步進(jìn)行技術(shù)改進(jìn)。病程長(zhǎng)的患者,疝囊多較巨大且與精索粘連嚴(yán)重,術(shù)中強(qiáng)行完整剝離疝囊可能導(dǎo)致更多的出血,并增加創(chuàng)面,這是術(shù)后發(fā)生滲液的重要因素之一,可選擇高位橫斷疝囊,以減少創(chuàng)傷,殘留的疝囊漿膜滲出后不能通過腹腔回流吸收,也是造成陰囊積液的主要原因,有報(bào)道通過陰囊小切口放置引流管進(jìn)行處理[18],陰囊切口增加了患者的心理創(chuàng)傷與感染風(fēng)險(xiǎn)。因此,通過臍下第二枚Trocar孔留置引流管更具優(yōu)勢(shì)。然而,多大的疝囊、哪種疝囊處理方式需要留置引流管在目前的指南中尚未指出,可通過更嚴(yán)格的前瞻性研究進(jìn)一步探索。

總之,術(shù)中精細(xì)解剖恥骨肌孔范圍,適當(dāng)使用電刀、電鉤、電剪、超聲刀等“熱兵器”分離,可有效閉合血管、淋巴管,減少出血,保持腹膜腔完整,盡可能完整剝除疝囊并止血[19-20],留置腹膜外間隙負(fù)壓引流管可有效預(yù)防腹腔鏡TEP術(shù)后血清腫的發(fā)生。