馬 卿

(新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院,河南 新鄉(xiāng),453100)

鞘狀突未閉是小兒外科常見病與多發(fā)病之一,亦是誘發(fā)腹股溝斜疝、鞘膜積液的主要原因[1],臨床對于先天性鞘狀突未閉患兒主要通過高位結扎阻斷腹腔內容物或積液再次進入鞘狀突而達到治療目的[2]。近年,腹腔鏡下高位結扎術以微創(chuàng)、康復快、可同時處理對側病變等優(yōu)勢逐漸取代開放手術成為鞘狀突未閉的首選治療方案[3]；同時隨著微創(chuàng)技術的不斷發(fā)展及操作熟練度的逐漸提高,包括三孔荷包縫扎、雙孔及單孔腹膜外關閉內環(huán)口術式逐漸出現,但哪種術式可使患兒獲得更佳臨床受益尚缺乏相關隨機對照研究證實[4]。本文以2014年3月至2016年6月我院收治的150例鞘狀突未閉患兒作為研究對象,分別采用三孔、雙孔及單孔腹腔鏡手術治療,以探討三種腹腔鏡術式治療小兒鞘狀突未閉的臨床療效及安全性,現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年3月至2016年6月我院收治的150例小兒鞘狀突未閉患兒,以隨機數字表法分為A組、B組及C組,每組50例；三組患兒一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),見表1。納入標準：(1)依據臨床癥狀體征及影像學檢查確診鞘狀突未閉；(2)透光試驗(+)；(3)年齡≤10歲；(4)方案經醫(yī)院倫理委員會批準,且患兒或家屬簽署知情同意書。排除標準：(1)繼發(fā)性鞘膜積液；(2)凝血功能障礙；(3)有腹股溝手術史；(4)精神系統(tǒng)疾??；(5)嚴重臟器功能障礙；(6)臨床資料不全。

表1 3組患兒一般資料的比較( ±s)

表1 3組患兒一般資料的比較( ±s)

組別 例數(n)性別(n)鞘膜積液位置(n)男女年齡(歲)左側 右側 雙側合并對側潛在鞘狀突未閉[n(%)]A 組 50 42 8 4.54±1.87 26 20 4 31(62.0)B 組 50 44 6 4.59±1.90 27 18 5 33(66.0)C 組 50 40 10 4.39±1.82 29 18 3 29(58.0)F/χ2值 2.10 0.82 1.93 2.78 P值 0.57 0.55 0.61 0.49

1.2 手術方法 入選患兒均于臍上或臍下做小切口逐層切開入腹；A組行三孔法腹腔鏡手術,即將3 mm Trocar分別置于雙側臍旁腹直肌外緣,于內環(huán)體表投影處皮膚做2 mm切口,帶線針經近端穿刺入腹,線尾留于皮外；沿順時針于腹膜外環(huán)對開放鞘突后壁進行縫合,保證鞘突腹膜完全環(huán)扎,并繼續(xù)完成開放鞘突前壁環(huán)行縫合,最后于原腹壁刺入點穿出皮外,降低氣腹壓力,排出陰囊內積氣后進行皮下打結。B組行雙孔法腹腔鏡手術,即將3 mm Trocar置入臍下腹正中或臍旁,經帶線鋼針穿刺進入鞘狀突下腹膜外間隙,潛行進針入腹腔內退針,將線近端留置腹腔；再以穿入慕絲線空心針作“U”形回路,于腹膜外間隙鞘突上進針,經上半圈滌綸線走行腹膜刺入腹腔,保證針與慕絲線形成圈套,繼續(xù)將腹腔內滌綸線近端經圈套退針并帶出腹壁外收緊,最后埋于皮下完成手術。C組行單孔腹腔鏡手術,即單切口下建立直徑5 mm、3 mm通道,其中第二通道距第一通道5 mm,其余操作同B組。女童術中結扎子宮圓韌帶,其余操作同上,經子宮圓韌帶后方(無需避開)穿破腹膜,利用鏡頭帶入5號絲線線環(huán),然后退針達腹膜外,環(huán)形繞行外側半圈至首次腹膜出線點,于腹腔內將滌綸編織線置入5號絲線環(huán)內,然后利用5號絲線環(huán)將滌綸編織線腹腔端帶出體外,從而使2-0滌綸編織線于腹膜外環(huán)繞疝囊超高位,排出疝囊內積氣、積液后,于體外收緊打結,埋結于皮下。

1.3 觀察指標 (1)記錄患兒手術時間、住院時間及總治療費用,計算平均值；(2)記錄血管損傷、陰囊水腫發(fā)生例數,計算百分比；(3)隨訪12個月,記錄復發(fā)、瘢痕形成例數,計算百分比；其中瘢痕形成判定依據溫哥華瘢痕量表,分值10分以上作為判定標準。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 18.0軟件進行數據分析,計量資料采用方差分析,兩兩比較采用t檢驗,以(均數±標準差)表示；計數資料采用χ2檢驗,以%表示；檢驗水準為α＝0.05。

2 結 果

B、C組患兒手術時間、住院時間均短于A組(P＜0.05)；三組患兒總治療費用、手術并發(fā)癥發(fā)生率、復發(fā)率差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；C組患兒瘢痕形成率低于A、B組(P＜0.05)。見表2。

表2 3組患兒相關指標的比較( ±s)

表2 3組患兒相關指標的比較( ±s)

?P＜0.05 vs.A 組；#P＜0.05 vs.B 組

組別 手術時間(min)住院時間(h)總治療費用(元)血管損傷[n(%)]陰囊水腫[n(%)]復發(fā)率[n(%)]瘢痕形成率[n(%)]A 組 48.76±14.54 39.34±12.86 6 158.96±832.25 1(2.00) 2(4.00) 0 12(24.00)B 組 33.12±9.14? 35.70±8.33? 6 332.05±894.71 0 2(4.00) 1(2.00) 7(14.00)?C 組 31.98±8.09? 23.49±7.24? 6 375.61±926.80 0 0 0 0?,#F/χ2值 4.16 3.71 0.87 2.04 3.12 2.04 12.17 P 值 ＜0.01 ＜0.01 0.51 0.29 0.22 0.29 ＜0.01

3 討 論

小兒鞘狀突未閉的傳統(tǒng)治療多行經腹股溝入路開放高位結扎術,具有治療效果佳、無需腹腔操作及費用低廉等優(yōu)勢[5]；但因需逐層切開以到達腹股溝管壁,術后極易遺留瘢痕組織,嚴重時甚至出現慢性腹股溝疼痛；同時術中需沿鞘膜游離精索及輸精管,誤傷或誤扎風險較高,陰囊血腫、水腫及醫(yī)源性隱睪發(fā)生風險居高不下[6]；此外術中無法探查對側,遠期復發(fā)率可達1%～4%[7]。腹腔鏡下鞘狀突縫合結扎術治療小兒鞘狀突未閉具有微創(chuàng)、安全及美容效果好等優(yōu)勢,較開放手術可同時處理對側開放鞘狀突[8]。

本研究結果顯示,B、C組手術時間、住院時間短于A組(P＜0.05),表明單孔與雙孔腹腔鏡手術有助于縮短小兒鞘狀突未閉患兒手術時間及術后康復時間；三孔法腹腔鏡手術時間較長的原因主要包括[9-10]：(1)操作間隙較狹窄,鏡下環(huán)行縫扎內環(huán)需精細配合及豐富的手術經驗,且完成內環(huán)口內荷包縫合打結時間仍超過20 min；(2)小兒腹壁薄韌,需較長時間建立穿刺通道；而單孔、雙孔腹腔鏡手術通過套管針帶線法完成鞘狀突環(huán)扎,水壓分離腹膜后鋼針可更加微創(chuàng)準確地穿刺腹膜外腔,于正確平面引入結扎線后完成體外打結,這是手術時間差異的主要原因[11]。3組總治療費用差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),表明單孔腹腔鏡手術并未增加手術費用,經濟性值得認可。研究顯示[12],腹腔鏡下高位縫扎術治療小兒鞘狀突未閉需將器械置入腹腔內完成操作,術中腸道、血管損傷發(fā)生率最高。本研究中3組均未發(fā)生術中腸道、血管損傷,且3組間手術并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),提示三種腹腔鏡術式治療小兒鞘狀突未閉安全性相近。筆者認為單孔腹腔鏡手術開展初期可開放建立第一通道,積累經驗后再行穿刺法,以預防腹腔臟器損傷；同時患者取頭低腳高位可有效提高術野暴露度,使腸管遠離手術區(qū)域；而經腹膜外行水壓分離、增加內環(huán)口后壁腹膜與精索血管或輸精管的距離,亦有助于避免相關軟組織及血管損傷[13]。國外學者報道[14],單孔與雙孔腹腔鏡鞘狀突腹膜外縫合環(huán)扎術應保證環(huán)扎區(qū)域內包括開放鞘狀突周圍全部腹膜,避免殘留皺襞,同時注意避免輸精管及精索走行其中,縫合勿過深,以降低刺傷或結扎精索血管/輸精管的風險。

有學者認為[15],如開放鞘狀突直徑超過1 cm應盡量選擇三孔法腹腔鏡荷包縫扎,以降低術后復發(fā)率。本研究結果顯示,3組患兒復發(fā)率差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),僅雙孔腹腔鏡手術后復發(fā)1例,且未閉鞘狀突直徑超過1 cm,與以往報道相符,即隨著未閉鞘狀突直徑的增加,腹膜外潛行貫穿縫扎可能導致皺襞遺漏,從而無法達到完整環(huán)扎的效果；但流行病學研究顯示[16],超過95%的未閉鞘狀突直徑均在1 cm以內；筆者認為,對于鞘狀突直徑超過1 cm或肥胖患兒應盡量選擇三孔法腹腔鏡內荷包縫扎；同時術后線結松脫亦是導致復發(fā)的主要原因之一。本研究中,C組患兒瘢痕形成率低于A、B兩組(P＜0.05),表明單孔法腹腔鏡手術治療小兒鞘狀突未閉術后美觀性明顯,與既往研究結論相符[13]；單孔法腹腔鏡手術切口減少,并可借助人體天然瘢痕掩蓋切口瘢痕,這可能是優(yōu)勢形成的主要原因。

綜上所述,單孔腹腔鏡手術治療小兒鞘狀突未閉可有效縮短手術時間、術后住院時間,提高手術美觀性,且未增加手術并發(fā)癥及復發(fā)風險。但因受納入樣本量較少、隨訪時間短及單一中心的影響,所得結論仍待更大規(guī)模的臨床研究證實。