楊新偉，楊玨，楊平華，張寶華

（第二軍醫(yī)大學東方肝膽外科醫(yī)院 膽道四科，上海 200438）

膽腸吻合術(shù)（choledochojejunostomy，CJ）是治療膽道外科疾病、重建膽汁引流的重要方法，是膽道外科最常應用的手術(shù)方法之一[1-3]。目前各種膽腸吻合術(shù)均存在一些缺點和并發(fā)癥，特別是反流性膽管炎、吻合口狹窄、胃腸功能紊亂和術(shù)后復發(fā)需再次手術(shù)等情況[4-7]。如何避免可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，成為肝膽外科醫(yī)生一直關(guān)心的問題。自1897年Roux提出Y形吻合到近年的膽管十二指腸空腸間置術(shù)和Roux-en-Y吻合術(shù)，已歷經(jīng)改進。然而，空腸膽支（或稱“橋袢”）均取胃竇和十二指腸前的途徑卻一成未變[8]。從2007年開始筆者開始懷疑這一“前途徑”的合理性，在腸系膜較短或肥胖患者中，改用經(jīng)胃竇后途徑上提橋袢作膽腸吻合術(shù)，效果良好，報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2007年1月至2017年12月間在第二軍醫(yī)大學東方肝膽外科醫(yī)院行膽腸吻合術(shù)患者392例，按照手術(shù)方式分為兩組，其中行胃竇后膽腸吻合手術(shù)（改良組）70例，行傳統(tǒng)的結(jié)腸后膽腸吻合術(shù)（對照組）322例。兩組患者在年齡、性別、原發(fā)疾病譜構(gòu)成等方面無統(tǒng)計學差異，具有可比性（P＞ 0.05），見表1。

1.2 手術(shù)方法

改良組：患者在全身麻醉下在橫結(jié)腸后、胃竇后方行膽腸吻合術(shù)。切除原發(fā)病灶后，在離Treitz韌帶15 cm處，選擇腸系膜血管弓無血管區(qū)切開，離斷空腸，空腸殘端加固縫合。在距離遠側(cè)殘端約55 cm處的空腸與近側(cè)殘端之間進行端側(cè)吻合，并“同步化”處理10 cm。遠側(cè)殘端通過橫結(jié)腸和胃竇后方提至肝門，距離殘端1.5 cm處，縱向切開空腸壁，直徑與膽管直徑相當，5-0可吸收縫線用于縫合行膽-腸吻合口。對照組行傳統(tǒng)的結(jié)腸后膽腸吻合術(shù)。

1.3 觀察指標

對比分析兩組患者的臨床病理特點、手術(shù)情況和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 15.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

表1 兩組患者的一般資料及術(shù)中、術(shù)后情況

2 結(jié)果

兩組在住院時間、術(shù)中出血量、術(shù)后膽漏發(fā)生率和并發(fā)癥發(fā)生率方面無統(tǒng)計學差異（P＞ 0.05）。見表1。

3 討論

本組資料表明，經(jīng)胃竇后膽腸吻合術(shù)后胃排空障礙的發(fā)生率明顯下降，進食流質(zhì)時間間隔明顯縮短，符合早期康復的理念，獲得良好的近遠期臨床療效，有助于早期康復的臨床推廣和應用[9-10]。筆者體會經(jīng)胃竇后膽腸吻合術(shù)的優(yōu)點如下。

（1）降低反流性膽管炎的發(fā)生率。反復發(fā)作性膽管炎是膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)后最為常見的并發(fā)癥[11]。盡管目前設計了多種抗反流的術(shù)式，術(shù)后仍有約10%的患者出現(xiàn)反流性膽管炎[4，7]。慢性反流性膽管炎可以導致吻合口狹窄、結(jié)石復發(fā)，甚至肝膿腫、肝功能衰竭[6]。各種抗反流術(shù)式和裝置應運而生，有些學者單用人工乳頭加強抗反流，但隨著時間的延長，人工乳頭出現(xiàn)纖維化并導致抗反流功能失效，故此術(shù)式遠期療效尚需進一步證實。隨著人工材料的發(fā)展，硅膠薄膜制成的抗反流瓣也被用于臨床，置入膽腸道之間，能防止腸內(nèi)容反流，但效果不能持久，僅用于不能切除的惡性梗阻時的姑息治療[12-13]。雖然目前抗反流裝置種類眾多，但尚無任何一種的效果得到一致公認，且無形中增加了手術(shù)的難度和患者的經(jīng)濟負擔。反流性膽管炎與Roux-en-Y型膽腸吻合術(shù)中近側(cè)空腸袢較長，呈反“C”字形，近側(cè)空腸內(nèi)容物易進入吻合口以上遠側(cè)空腸而逆行至膽管等因素有關(guān)，基于這一解剖特點，我們將“胃竇前途徑”的C型弧形曲線變?yōu)椤拔父]后途徑”的直線，這是上提橋袢及其系膜的自然狀態(tài)，有效地避免了腸道內(nèi)食物反流造成反流性膽管炎的風險，并且滿足各種高位肝腸無張力吻合的要求。但有關(guān)反流性膽管炎的數(shù)據(jù)需要進一步的系統(tǒng)研究來證實。

（2）加速胃腸功能恢復。胃功能性排空障礙又稱胃輕癱，是以胃排空延遲為主要特征的一組癥候群[14]。膽總管十二指腸吻合、膽管空腸端側(cè)吻合術(shù)后均有發(fā)生功能性胃排空障礙的風險。特別是臨床上常用的Roux-en-Y膽腸吻合術(shù)，術(shù)中需橫斷空腸，因此對空腸的蠕動功能產(chǎn)生較大影響。研究發(fā)現(xiàn)Roux-en-Y吻合術(shù)，改變了空腸原有電生理活動，使膽汁引流襻蠕動明顯減弱，甚至出現(xiàn)逆蠕動，導致腸內(nèi)容物淤滯，細菌定植，這些細菌可作為致病菌導致術(shù)后膽管炎發(fā)作和肝功能異常[15-16]。經(jīng)橫結(jié)腸后、胃竇前途徑行膽腸吻合術(shù)由于自身重力的作用，特別是在平臥位時，對后方的幽門或十二指腸產(chǎn)生壓迫作用，不利于胃腸道蠕動波的正常傳遞，更加重了胃腸功能紊亂的風險。而經(jīng)胃竇后途徑消除了可能壓迫幽門或十二指腸乃至造成梗阻的缺點，有利于術(shù)后胃腸功能恢復。

（3）減少術(shù)區(qū)粘連。各種膽腸吻合術(shù)均不能重建Oddi括約肌正常的生理功能，因此膽腸吻合術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及再手術(shù)率均較高。在再次手術(shù)中，分離腹腔內(nèi)粘連、顯露肝十二指腸韌帶和肝外膽管是膽道再次手術(shù)的關(guān)鍵步驟。在膽腸吻合術(shù)后，大網(wǎng)膜、胃幽門前壁、十二指腸第1、2段、橫結(jié)腸肝曲、肝臟面形成大片粘連；在膽管-空腸吻合術(shù)后，Rouxen-Y空腸袢也在肝下的大片粘連中；這是再次手術(shù)時常遇到的難題。而經(jīng)胃竇后途徑避開了以往手術(shù)的粘連區(qū)，再次手術(shù)的難度、手術(shù)時間和并發(fā)癥情況均有所降低，且吻合口（膽腸和橋袢）隱藏于胃竇十二指腸后，一般無術(shù)后再粘連導致橋袢排空障礙和逆行感染之憂。

（4）降低吻合張力。此方法特別適合于肥胖患者。肥胖患者肝門位置深在，膽腸吻合時需上提較多的腸管，且肥胖患者常存在腸系膜長度相對不足的情況，膽腸吻合時張力較大，有增加膽漏的風險。經(jīng)胃竇后途徑膽腸吻合術(shù)中腸袢上提距離較短，系膜血管張力充足，因此吻合無明顯張力，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低[17]。

總之，本課題組針對膽腸吻合術(shù)后存在一些缺點和各種并發(fā)癥開展研究，采用經(jīng)胃竇后膽腸吻合術(shù)，獲得良好的療效。特別是患者術(shù)后胃腸道功能恢復時間較快，解決了高位膽腸吻合術(shù)中腸袢系膜相對較短，吻合存在張力易造成膽漏等并發(fā)癥的技術(shù)難題，特別是適合于肥胖和腸系膜較短的患者。本手術(shù)方式操作相對簡單，易于推廣應用。