混合性結(jié)締組織病(MCTD)是一種血清中有極高滴度的斑點(diǎn)型抗核抗體(ANA)和nRNP抗體，臨床上有系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性硬化癥、皮肌炎、多肌炎及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等疾病特征的臨床綜合征[1-4]，該系統(tǒng)疾病以皮膚中層、淺層小靜脈損害為主，可發(fā)展至真皮層或皮下脂肪層，在臨床上大多數(shù)皮膚癥狀表現(xiàn)為皮疹、網(wǎng)狀表斑、紅斑、壞死、糜爛、萎縮、潰瘍等。由于疾病需要應(yīng)用大劑量的糖皮質(zhì)激素類藥物治療，該藥物具有抑制免疫反應(yīng)的作用，影響潰瘍組織的正常愈合，增加了臨床護(hù)理難度[5]，為探討結(jié)締組織病病人皮膚潰瘍的有效護(hù)理途徑，本研究選取結(jié)締組織病病人皮膚潰瘍病人80例，隨機(jī)分為試驗(yàn)組(40例)和對(duì)照組(40例)，試驗(yàn)組病人予綜合性護(hù)理，并在綜合性護(hù)理過程中運(yùn)用改良系列護(hù)理用具，取得了比較滿意的護(hù)理效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月—2016年1月期間在我院首次確診入院的MCTD病人80例，隨機(jī)分為試驗(yàn)組(40例)和對(duì)照組(40例)，本研究病人納入條件：年齡18～65歲，男女不限，均符合美國SHARP 2012年MCTD標(biāo)準(zhǔn)及1986年日本KASUKAWA診斷標(biāo)準(zhǔn)。病人思維清晰、精神正常、具有一定的理解和表達(dá)能力，自愿參加本研究。排除有精神病史、合并惡性腫瘤及有嚴(yán)重心、腦、肺、腎等器官疾病的病人。80例病人中皮膚潰瘍面積為6.3～52.7(17.4±21.9)cm2。80例病人中原發(fā)疾病類型分為：紅斑狼瘡13 例；關(guān)節(jié)炎21例；痛風(fēng)16例；白塞氏病5例；皮肌炎10例；血管炎10例；干燥綜合征5例。將80例病人隨機(jī)分為試驗(yàn)組(40例)和對(duì)照組(40例)，兩組病人在性別、年齡、潰瘍面積、原發(fā)疾病類型等方面相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有較好的臨床可比性。

1.2 護(hù)理

1.2.1 整體性評(píng)估

病人出現(xiàn)皮膚潰瘍時(shí)要進(jìn)行全身狀況和傷口局部評(píng)估，同時(shí)還要評(píng)估影響病人傷口愈合的全身因素與局部因素。應(yīng)用本院皮膚危險(xiǎn)因素評(píng)估及質(zhì)量管理評(píng)價(jià)表評(píng)估影響傷口愈合的全身因素，包括年齡、營養(yǎng)狀況、血管循環(huán)系統(tǒng)功能狀態(tài)、潛在或伴發(fā)疾病、肥胖、放療、用藥情況、心理狀態(tài)等；應(yīng)用傷口評(píng)估表及壓瘡愈合計(jì)分量表(push)評(píng)估影響傷口愈合的局部因素包括傷口位置、傷口大小、傷口結(jié)痂、壞死組織量、傷口基底滲液量、傷口及周圍皮膚受摩擦、牽拉及壓迫情況等。從整體評(píng)估中找到影響傷口愈合的因素，制定針對(duì)性的傷口護(hù)理計(jì)劃并實(shí)施相應(yīng)的措施，排除影響傷口愈合的因素。

1.2.2 傷口護(hù)理

對(duì)照組病人給予常規(guī)護(hù)理：①潰瘍局部的護(hù)理，評(píng)估皮損程度，按滲出液性質(zhì)選擇適宜的清洗液，對(duì)于無壞死的皮損，使用生理鹽水；對(duì)于有腐爛壞死或黑痂皮損，使用2%過氧化氫溶液與生理鹽水。用敷料敷蓋傷口，定時(shí)給予換藥。②預(yù)防感染，潰瘍表面經(jīng)常會(huì)有滲出物，易并發(fā)感染，護(hù)理人員要注意觀察潰瘍面周圍皮膚變化情況，并保持皮膚的清潔與干燥；病房內(nèi)保持適宜的溫度與濕度，定時(shí)進(jìn)行空氣消毒；保持被褥、床單干燥與清潔，隨時(shí)清理膿液、脫落皮屑、痂皮等。③心理護(hù)理，心理護(hù)理的方法主要根據(jù)病人的個(gè)性進(jìn)行針對(duì)性地心理疏導(dǎo)，鼓勵(lì)病人并根據(jù)興趣選擇合適的方式進(jìn)行娛樂[6],包括心理評(píng)估、認(rèn)知療法[7]、音樂療法[8]、團(tuán)體輔導(dǎo)[9]與催眠輔導(dǎo)[10-11]相結(jié)合。結(jié)締組織病病人多數(shù)終身需要服用藥物，當(dāng)皮膚出現(xiàn)潰瘍時(shí)，更易產(chǎn)生焦慮、悲觀情緒，此時(shí)護(hù)理人員要主動(dòng)與病人進(jìn)行溝通，向其講解疾病相關(guān)知識(shí)，列舉治療成功病例，以緩解病人心理壓力，增加其治療信心。④飲食護(hù)理，De等[12]研究認(rèn)為，營養(yǎng)治療能夠控制結(jié)締組織病病人的病程進(jìn)展，保護(hù)關(guān)節(jié)功能，避免關(guān)節(jié)進(jìn)一步破壞。Pattison等[13]研究發(fā)現(xiàn)，以蔬菜和水果為主的飲食可減少結(jié)締組織病發(fā)病的危險(xiǎn)，并可改善癥狀，以紅肉(羊肉、牛肉等)為主的飲食增加發(fā)病的危險(xiǎn)。Yman等[14]研究認(rèn)為，食用魚油和植物油對(duì)結(jié)締組織病的癥狀，如晨僵、關(guān)節(jié)腫脹、疼痛指數(shù)、握力等都有改善作用。指導(dǎo)病人多食用高維生素、高蛋白飲食，增加機(jī)體的抵制力及組織修復(fù)能力，如西瓜、荸薺等，忌食海產(chǎn)品、荔枝、菠蘿等食物，以促進(jìn)潰瘍面愈合[15]。⑤生活指導(dǎo)：告知病人注意保持皮膚清潔，若傷口周圍的皮膚有發(fā)癢癥狀時(shí)，不可搔抓，應(yīng)及時(shí)告訴護(hù)理人員，給予處理，避免加重感染的發(fā)生。

1.2.3 運(yùn)用改良系列護(hù)理用具

試驗(yàn)組病人在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上加用改良系列護(hù)理用具。

1.2.3.1 改良式蓄暖手套的應(yīng)用

我科通過設(shè)計(jì)的手套可以良好的解決冬季手部供暖問題，該設(shè)計(jì)能緩解病人遇到寒冷，出現(xiàn)手指部位的發(fā)冷、麻木、刺痛等異常感覺而導(dǎo)致的雷諾現(xiàn)象，且產(chǎn)品所用材料均綠色無污染。對(duì)溫度有著良好的控制，不會(huì)對(duì)手部有損傷。改良式手套創(chuàng)新之處是解決了現(xiàn)有手套結(jié)構(gòu)單一、僅有保暖作用，不能供暖，使用范圍小的特點(diǎn)。手套本體由內(nèi)外兩層棉布縫合而成，底部設(shè)置自粘搭扣，可根據(jù)手型調(diào)節(jié)底部大小，側(cè)面設(shè)置拉鎖結(jié)構(gòu)，可向中間層、填充層填充碳粉、吸水性高分子樹脂、蛭石、NaCl固體、Fe2O3固體以及含鎂鋁的鹽類。利用原電池原理加快氧化反應(yīng)速度，將化學(xué)能轉(zhuǎn)變?yōu)闊崮?。所述棉布是采用微孔透氣布制作。該設(shè)計(jì)成本低廉、經(jīng)濟(jì)、實(shí)用，是冬季手部血液循環(huán)較差的結(jié)締組織病病人保暖的好幫手，生活中亦可用于冬季手部的保暖，最重要的是減少住院病人雷諾現(xiàn)象的發(fā)生率。

1.2.3.2 多功能換藥車

該車實(shí)用性強(qiáng)，集多功能于一車。輸液架、肢托固定在車旁，使用時(shí)不會(huì)傾倒，安全性強(qiáng)，病人滿意，樂于配合治療，有利于傷口愈合及病情康復(fù)。肢托用后即用消毒劑擦拭消毒，通過隨機(jī)進(jìn)行細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)，無致病菌生長，避免了交叉感染。減輕勞動(dòng)強(qiáng)度，提高工作效率，用物取放方便，使用靈活，易于操作，省時(shí)、省力，極大地減輕醫(yī)護(hù)人員的勞動(dòng)強(qiáng)度，達(dá)到了減量增效的目的。當(dāng)病人結(jié)束治療時(shí)，可將輸液架、承肢托回收車內(nèi)，既不占用室內(nèi)空間，又保持室內(nèi)環(huán)境美觀、整潔，避免工作人員不必要的體力消耗，且一旦病情需要可立即取出使用，便于治療、搶救及時(shí)進(jìn)行。詳見圖1。

1—開降調(diào)節(jié)施鈕；2—多功能置物箱；3—萬向輪；4—污水收集器；5—升降調(diào)節(jié)旋鈕；6—可調(diào)節(jié)手腳換；7—多功能物呂放置架；8—可調(diào)節(jié)液體掛鉤

圖1多功能實(shí)用換藥車示意圖

1.2.3.3 多功能勺子

我科收治的結(jié)締組織病病人多數(shù)是手部疼痛，關(guān)節(jié)畸形的病人，手部活動(dòng)障礙，嚴(yán)重者不能手握物品，甚至是正常的進(jìn)食，我科自行研制一種“多功能勺子”，方便手部不能活動(dòng)的病人，保證病人1日3餐的正常進(jìn)食。勺柄帶有富于伸展性的橡膠皮帶，可根據(jù)手掌的大小伸拉調(diào)節(jié)。勺柄有個(gè)固定架，可卡在杯子、碗邊緣，不易滑落。勺柄的中下部有一個(gè)固定扣，可根據(jù)手掌的大小，調(diào)節(jié)橡膠皮帶固定在扣上，勺子帶鋸齒狀，可以當(dāng)叉子使用。

1.2.4 評(píng)價(jià)方法

本研究參考Walker等1987年創(chuàng)建的《健康促進(jìn)生活方式量表Ⅱ》(HPLPⅡ)，該量表由6個(gè)維度組成，共52個(gè)條目，包括營養(yǎng)、人際關(guān)系、健康責(zé)任、自我實(shí)現(xiàn)各9個(gè)條目，運(yùn)動(dòng)鍛煉、壓力應(yīng)對(duì)各8個(gè)條目；采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，以“從不、有時(shí)、經(jīng)常、常規(guī)”備選，分別賦予1分、2分、3分、4分，量表總分52～208分，得分越高說明健康水平越高，對(duì)照組和試驗(yàn)組均采取隨機(jī)方式調(diào)查40位MCTD病人，得分52～89分為差，90～126分為一般，127～163分為良好，164～208分為優(yōu)，得分在良好以上表示生活方式健康，良好以下表示生活方式不健康，需要改進(jìn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組病人健康促進(jìn)生活方式評(píng)分比較(見表1)

表1 兩組病人健康促進(jìn)生活方式評(píng)分比較 例(%)

2.2 兩組病人換藥次數(shù)、傷口治愈時(shí)間情況比較(見表2)

表2 兩組病人換藥次數(shù)、傷口治愈時(shí)間對(duì)比表

3 討論

結(jié)締組織病病人在使用糖皮質(zhì)激素治療過程中，密切觀察其皮膚變化非常重要，若有異常時(shí)，應(yīng)及時(shí)采取措施，給予治療。大部分病人潰瘍面位于關(guān)節(jié)位置，由于關(guān)節(jié)的活動(dòng)，會(huì)增加潰瘍面愈合難度，通過給予綜合性護(hù)理并運(yùn)用改良式護(hù)理用具，不僅可以緩解病人悲觀、焦慮等心理，還可以促進(jìn)潰瘍面愈合，這一結(jié)果充分說明了將綜合護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于風(fēng)濕免疫性疾病皮膚潰瘍病人的治療中，改良式護(hù)理用具起到錦上添花的作用，縮短潰瘍面愈合時(shí)間，減輕病人痛苦。