，，，，

分娩是產(chǎn)婦的一種自然的生理過程。初產(chǎn)婦因分娩疼痛所致的產(chǎn)程延長及分娩并發(fā)癥，致使剖宮產(chǎn)率增加[1]。崔好勝等[2]研究顯示，初次剖宮產(chǎn)率為40.3%，孕婦要求剖宮產(chǎn)率為14.4%(占初次剖宮產(chǎn)的35.9%)，呈上升趨勢。剖宮產(chǎn)率的增高導(dǎo)致發(fā)生許多并發(fā)癥，甚至影響再次生育[3]。分娩球聯(lián)合自由體位分娩直接影響產(chǎn)程進(jìn)展和分娩結(jié)局。分娩球彈性非常好，對孕產(chǎn)婦會陰體、腰部具有按摩作用，產(chǎn)婦還可以選取舒適的體位，能夠有效分散注意力，提高分娩控制感[4]，可以降低硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的使用率[5]，減輕分娩疼痛感[6]和焦慮[7]。近年來，雖然許多研究者對分娩球聯(lián)合自由體位助產(chǎn)進(jìn)行了大量的研究，但其研究效果和研究結(jié)論卻參差不齊，本研究將收集關(guān)于分娩球聯(lián)合自由體位的分娩方式的隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT)，通過Meta分析的方法，進(jìn)一步求證助產(chǎn)士實(shí)施分娩球聯(lián)合自由體位的分娩方式的效果，為臨床工作提供可靠依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1.1 研究設(shè)計(jì)

所有分娩球配合自由體位分娩的RCT。

1.1.1.2 研究對象

單胎足月頭位初次妊娠；產(chǎn)婦無妊娠合并癥和分娩禁忌證；有自然分娩意向；胎兒發(fā)育正常,未合并其他并發(fā)癥。

1.1.1.3 干預(yù)措施

觀察組：自由體位聯(lián)合分娩球分娩(產(chǎn)婦宮口開大3 cm后進(jìn)入待產(chǎn)室由助產(chǎn)士協(xié)助產(chǎn)婦第一、二產(chǎn)程根據(jù)其舒適度自由選擇體位)；對照組：常規(guī)臥位分娩(第一產(chǎn)程取臥位，第二產(chǎn)程取膀胱截石位)。

1.1.1.4 結(jié)局指標(biāo)

主要結(jié)局指標(biāo)為總產(chǎn)程時(shí)間、剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)痛。次要結(jié)局指標(biāo)為分娩控制感、產(chǎn)后出血發(fā)生率。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

重復(fù)發(fā)表；資料數(shù)據(jù)不完整且通過聯(lián)系原作者未獲得原始數(shù)據(jù)；無對照的臨床試驗(yàn)或聯(lián)合采用其他鎮(zhèn)痛方法；綜述。

1.2 檢索策略

中文檢索詞：孕婦、產(chǎn)婦、自由體位、分娩球、分娩等，計(jì)算機(jī)檢索中國生物醫(yī)學(xué)(CBM)、知網(wǎng)、維普、萬方等數(shù)據(jù)庫。檢索時(shí)間：建庫至2017年11月30日。采用主題詞和自由詞相結(jié)合檢索，同時(shí)繼續(xù)補(bǔ)充檢索所得文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，必要時(shí)手工檢索。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取

由2名研究者獨(dú)立閱讀文獻(xiàn)題目和摘要，在排除明顯不相關(guān)的研究后，獲取可能相關(guān)的研究全文，進(jìn)一步明確是否符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)。然后交叉核對納入研究的結(jié)果，如有分歧則通過討論或由第3位研究者仲裁是否納入。數(shù)據(jù)提取由2名研究人員分別提取數(shù)據(jù)，再共同核對,若有分歧可通過討論或請第3方研究者仲裁，缺乏的數(shù)據(jù)與相關(guān)研究負(fù)責(zé)人聯(lián)系，予以補(bǔ)充。提取的主要數(shù)據(jù)包括：①納入研究的基本信息，包括研究題目、第一作者、發(fā)表年份；②研究對象的基本特征，包括年齡、孕周、樣本量、納入及排除標(biāo)準(zhǔn)、基線可比性等；③干預(yù)措施，包括干預(yù)者、干預(yù)時(shí)間、干預(yù)的具體操作方法等；④結(jié)局指標(biāo)及結(jié)果數(shù)據(jù)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)

納入研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估由2名研究者采用Jadad量表[8]的RCT的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估工具評價(jià)納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)，包括隨機(jī)序列產(chǎn)生、隨機(jī)化隱藏、盲法、撤出與退出。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。定性資料采用相對危險(xiǎn)度(RR)作為合并效應(yīng)量；定量資料采用均方差(MD)作為合并效應(yīng)量，各效應(yīng)量均要表明其點(diǎn)估計(jì)值和95%CI。通過Z(μ)檢驗(yàn)與可信區(qū)間法對其進(jìn)行檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。異質(zhì)性評價(jià)采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.10，同時(shí)采用I2統(tǒng)計(jì)量來衡量納入研究的異質(zhì)性大小，若P>0.10，I2≤50%，認(rèn)為異質(zhì)性可以接受，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析；若P≤0.10，I2>50%，提示各研究間異質(zhì)性較大，進(jìn)一步尋找異質(zhì)性來源，并對可能導(dǎo)致異質(zhì)性的因素進(jìn)行亞組分析，在排除明顯臨床或方法學(xué)異質(zhì)性影響后，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)合并分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

通過數(shù)據(jù)庫檢索共獲661篇文獻(xiàn)，剔重后得168篇文獻(xiàn)。最終納入定量文獻(xiàn)研究10篇[9-18]，均為RCT，共1 220例產(chǎn)婦，其中分娩球配合自由體位組610例產(chǎn)婦，常規(guī)臥位分娩組610例產(chǎn)婦。見圖1。

圖1文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究基本特征及方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)

分析該Meta分析納入的10篇文獻(xiàn)，其研究質(zhì)量差異較大，只有1篇文獻(xiàn)[10]為中等質(zhì)量研究，為B級，其余9篇[9,11-18]文獻(xiàn)質(zhì)量低等，為C級。10篇文獻(xiàn)都比較了病人的年齡、孕周等基線資料，結(jié)果均顯示試驗(yàn)組和對照間基線可比。納入研究基本特征見表1。方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)見表2。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

注：①總產(chǎn)程時(shí)間；②剖宮產(chǎn)率；③疼痛感；④自然分娩率；⑤產(chǎn)后2 h出血量

表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 分娩球聯(lián)合自由體位助產(chǎn)對疼痛的影響

6項(xiàng)RCT[9,12,14-15,17-18]使用了分娩球聯(lián)合自由體位助產(chǎn)對疼痛的影響為結(jié)局指標(biāo)，同質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.07，I2=51%，應(yīng)用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析顯示，分娩球聯(lián)合自由體位助產(chǎn)能有效減輕產(chǎn)婦的產(chǎn)痛[RR=0.54，95%CI(0.43,0.67)，P<0.05]。見圖2。

圖2 分娩球聯(lián)合自由體位助產(chǎn)對疼痛的影響的Meta分析

2.3.2 分娩球聯(lián)合自由體位助產(chǎn)對總產(chǎn)程的影響

4項(xiàng)RCT[10,12-13,16]使用了總產(chǎn)程作為結(jié)局指標(biāo)，同質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.84，I2=0%，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示分娩球聯(lián)合自由體位助產(chǎn)可以縮短產(chǎn)婦總產(chǎn)程時(shí)間[MD=-97.51，95%CI(-130.87，-64.15)，P<0.05]。見圖3。

圖3分娩球聯(lián)合自由體位助產(chǎn)對總產(chǎn)程影響的Meta分析

2.3.3 分娩球聯(lián)合自由體位對降低剖宮產(chǎn)率的影響

納入關(guān)于剖宮產(chǎn)率的6項(xiàng)研究中[9,13-15,17-18]顯示，各研究間同質(zhì)性好(P=0.53，I2=0%)，應(yīng)用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，分娩球聯(lián)合自由體位助產(chǎn)可降低剖宮產(chǎn)率[RR=0.48，95%CI(0.40，0.58),P<0.01]，認(rèn)為分娩球配合自由體位能降低剖宮產(chǎn)率，見圖4。

圖4 分娩球配合自由體位對降低剖宮產(chǎn)率影響的Meta分析

2.3.4 分娩球聯(lián)合自由體位助產(chǎn)對自然分娩率的影響

6項(xiàng)RCT[9,12-15,17]使用了分娩球聯(lián)合自由體位助產(chǎn)對自然分娩的影響為結(jié)局指標(biāo)，同質(zhì)性檢驗(yàn)P=0．03，I2=60%。采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析顯示，分娩球聯(lián)合自由體位助產(chǎn)能有效提高自然分娩率[RR=1.26，95%CI(1.12，1.42),P<0.05]。見圖5。

圖5分娩球聯(lián)合自由體位助產(chǎn)對自然分娩率影響的Meta分析

2.3.5 分娩球聯(lián)合自由體位助產(chǎn)對產(chǎn)后出血的影響

7項(xiàng)RCT[10-12,14,16-18]使用了分娩球聯(lián)合自由體位助產(chǎn)對產(chǎn)后出血的影響為結(jié)局指標(biāo)，同質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.002，I2=70%。采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，分娩球聯(lián)合自由體位助產(chǎn)能減少產(chǎn)后出血量[MD=-49.49，95%CI(-55.30，-43.67),P<0.05]。見圖6。

圖6 分娩球聯(lián)合自由體位助產(chǎn)對產(chǎn)后出血影響的Meta分析

3 討論

本研究表明，分娩球聯(lián)合自由體位能縮短產(chǎn)程時(shí)間，進(jìn)而在分娩過程中及時(shí)閉合子宮血竇[24]；減少了因產(chǎn)程延長所導(dǎo)致的產(chǎn)后出血[25]。就產(chǎn)程時(shí)間和產(chǎn)婦分娩結(jié)局而言，總產(chǎn)程時(shí)間與自然分娩率呈明顯負(fù)相關(guān)。因此，分娩球聯(lián)合自由體位應(yīng)用于助產(chǎn)能夠使產(chǎn)婦在較短分娩時(shí)間中感受到舒適、自由，從而提高自然分娩的意愿，并最終提高自然分娩率，降低剖宮產(chǎn)率。產(chǎn)痛對孕產(chǎn)婦的影響不容忽視，減輕孕產(chǎn)婦產(chǎn)痛使其舒適自由安全迎接新生命至關(guān)重要。分娩球聯(lián)合自由體位助產(chǎn)，其分娩球?qū)幖把科鸬搅酥魏桶茨ψ饔?，轉(zhuǎn)移產(chǎn)婦的注意力，在精神上實(shí)現(xiàn)了無痛分娩[21]；使用分娩球可以使產(chǎn)婦保持直立姿勢，而直立位可以有效地緩解產(chǎn)婦的腰背部疼痛[22]。從這個(gè)意義講，分娩球聯(lián)合自由體位能夠降低產(chǎn)婦的分娩疼痛。

本研究局限性如下：首先,僅檢索了公開發(fā)表的中文RCT,未檢索其他語種,最終納入研究全是中文文獻(xiàn)，在語言偏倚和發(fā)表偏倚上存在一定的風(fēng)險(xiǎn)；其次，由于部分研究原始數(shù)據(jù)不全面,不符合納入標(biāo)準(zhǔn),不能納入本研究;再次,納入研究中分娩球聯(lián)合自由體位分娩方式在樣本和方法學(xué)上存在一定異質(zhì)性，其干預(yù)方案有差別，可能對合并結(jié)果造成一定影響。由于本研究納入研究質(zhì)量不高，希望審慎對待本研究結(jié)果，建議未來開展大樣本、高質(zhì)量的RCT，為產(chǎn)科分娩體位護(hù)理提供進(jìn)一步證據(jù)支持。