魏增永，王波，羅建成

(陜西省榆林市中醫(yī)醫(yī)院骨二科，陜西 榆林 719000)

復(fù)發(fā)性髕骨脫位臨床比較多見，好發(fā)于青少年，尤其女性。導(dǎo)致髕骨脫位的原因較多，有骨性結(jié)構(gòu)因素，也有髕骨周圍軟組織結(jié)構(gòu)的因素，而目前普遍認(rèn)為，內(nèi)側(cè)髕股韌帶(medial patellafemoral ligament，MPFL)是髕骨內(nèi)側(cè)限制髕骨向外脫出最重要的軟組織穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。因此，手術(shù)重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶在治療髕骨脫位中尤為重要。我科在2014年4月至2016年7月，通過關(guān)節(jié)鏡輔助下半腱肌解剖重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位17例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組17例，男6例，女11例；年齡15～34歲，平均19.4歲；急性運(yùn)動(dòng)外傷史13例，慢性損傷史4例；左膝8例，右膝9例；脫位次數(shù)2～5次。臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，屈膝時(shí)疼痛加重；查體可見髕骨內(nèi)側(cè)壓痛、J-sign(+)、髕骨恐懼試驗(yàn)(+)、髕骨外推移位試驗(yàn)(+)等。術(shù)前膝關(guān)節(jié)X線片、CT示髕骨外移，外側(cè)髕股間隙變窄。MRI顯示髕骨外移，內(nèi)側(cè)髕股韌帶撕裂。納入標(biāo)準(zhǔn)：a)脫位次數(shù)2次以上；b)術(shù)前檢查無明顯手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：a)下肢骨性力線發(fā)育異常，如股骨內(nèi)旋、膝關(guān)節(jié)外翻、脛骨外旋、TT-TG值>20 mm等；b)滑車明顯發(fā)育異常；c)髕骨高位或低位；d)骨骺未閉合者[1]。

1.2 手術(shù)方法 麻醉成功后，患者平臥位，患側(cè)置氣囊止血帶，常規(guī)消毒、鋪單，取膝關(guān)節(jié)前內(nèi)、前外側(cè)入路，常規(guī)探查半月板、前后交叉韌帶、軟骨損傷情況，給予相應(yīng)處理。屈伸膝關(guān)節(jié)，鏡下觀察髕股關(guān)節(jié)對(duì)合關(guān)系，髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡，評(píng)估外側(cè)支持帶是否需要松解。松解范圍為髕骨上極至髕骨下極，邊松解邊觀察，以內(nèi)推髕骨達(dá)1°～2°為標(biāo)準(zhǔn)，防止過度松解致醫(yī)源性髕骨向內(nèi)脫位。自脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)2 cm作一縱形切口，長(zhǎng)約3 cm，依次切開皮膚，皮下組織、筋膜，顯露腘繩肌腱，取腱器取出半肌腱，去除肌肉組織，兩端編織，臺(tái)下預(yù)張待用。取髕骨內(nèi)側(cè)緣切開約3 cm，鈍性分離至內(nèi)側(cè)髕股韌帶止點(diǎn)，于髕骨中點(diǎn)至中上1/3處去除軟組織，磨鉆打磨骨槽，直徑及深度以能容納肌腱為準(zhǔn)，骨槽兩端分別擰入1枚帶線錨釘，肌腱中點(diǎn)做標(biāo)記，把肌腱置于骨槽，標(biāo)記的中點(diǎn)位于骨槽中心，拉緊后兩端錨釘線分別縫合固定，周圍筋膜包裹韌帶加強(qiáng)縫合，完成髕骨側(cè)韌帶重建。于股骨髁內(nèi)側(cè)切小口，顯露內(nèi)收肌結(jié)節(jié)，以內(nèi)收肌結(jié)節(jié)與股骨內(nèi)上髁連線中點(diǎn)為股骨止點(diǎn)，克氏針由內(nèi)下斜向外上鉆入，C型臂側(cè)位透視位置滿意，根據(jù)肌腱的直徑進(jìn)行鉆孔制備股骨側(cè)骨道。兩切口之間作一軟組織隧道，把兩端游離的肌腱經(jīng)軟組織隧道引入股骨側(cè)骨道，牽引線位于骨道外側(cè)。適當(dāng)用力牽拉牽引線，髕骨拉向內(nèi)側(cè)，全范圍屈伸膝關(guān)節(jié)十余次，髕骨自然復(fù)位于滑車中心，牽引線無明顯回縮，維持牽引線長(zhǎng)度，關(guān)節(jié)鏡下探查髕骨位于滑車中心，重建的髕股內(nèi)側(cè)韌帶滿意，屈膝60°位股骨側(cè)使用可吸收擠壓螺釘固定。

1.3 術(shù)后處理、康復(fù)鍛煉 術(shù)后患膝伸直位配帶支具6周，冷敷3 d，使用抗生素3 d，第2天開始進(jìn)行股四頭肌功能鍛練及踝泵鍛練，6周后開始進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，可以扶拐部分負(fù)重行走，要求6～8周膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度達(dá)0°～90°，8～10周膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度達(dá)0°～120°，10～12周膝關(guān)節(jié)屈伸基本正常，3個(gè)月可完全負(fù)重行走，逐漸恢復(fù)正?；顒?dòng)。術(shù)后6周、3個(gè)月、6個(gè)月、1年、1年半、2年門診隨訪復(fù)查。3個(gè)月門診復(fù)查X線片。

2 結(jié) 果

典型病例為一19歲女性患者，髕骨脫位3次，本次因跳舞不慎扭傷再次脫位。查體：膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，屈膝時(shí)疼痛加重，髕骨內(nèi)側(cè)壓痛、J-sign(+)、髕骨恐懼試驗(yàn)(+)、髕骨外推移位試驗(yàn)(+)等。術(shù)前X線片及MRI示髕骨脫位，內(nèi)側(cè)髕股韌帶松弛。行關(guān)節(jié)鏡下自體半腱肌內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建，術(shù)后髕骨關(guān)節(jié)位置良好(見圖1～4)。

表1 外側(cè)髕股角及膝關(guān)節(jié)Kujala、Lysholm評(píng)分比較

圖1 術(shù)前MRI示髕股內(nèi)側(cè)韌帶部分撕裂、松弛，髕骨脫位 圖2 術(shù)中透視確定股骨位點(diǎn) 圖3 關(guān)節(jié)鏡下重建的髕股內(nèi)側(cè)韌帶

圖4 術(shù)后3個(gè)月膝關(guān)節(jié)正側(cè)位、軸位X線片示髕股關(guān)節(jié)位置良好

3 討 論

復(fù)發(fā)性髕骨脫位在臨床上比較多見，好發(fā)于青少年，尤其女性。導(dǎo)致髕骨脫位的相關(guān)因素較多，包括Q角過大、高位髕骨、股骨滑車或髕骨發(fā)育不良、脛骨外旋、MPFL缺失等。這些因素可以分為骨性和軟組織因素、動(dòng)力穩(wěn)定性因素和靜力穩(wěn)定性因素。其中，骨性結(jié)構(gòu)是髕股關(guān)節(jié)穩(wěn)定的基礎(chǔ)，股內(nèi)側(cè)斜肌是髕骨穩(wěn)定的重要?jiǎng)恿π砸蛩兀琈PFL是最主要的內(nèi)側(cè)軟組織穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，限制髕骨向外側(cè)脫位。研究證實(shí)膝內(nèi)側(cè)髕股韌帶可提供50%～60%的靜力性限制，對(duì)于維持髕骨的穩(wěn)定性起到了主要的作用[2]。Nomura[3]證實(shí)髕股內(nèi)側(cè)韌帶在其研究的急性髕骨脫位病例中損傷概率極高，而在復(fù)發(fā)性髕骨脫位病例中，均不正常。因此，重建MPFL成為治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位的主要技術(shù)之一。

MPFL是股骨內(nèi)上髁與髕骨內(nèi)緣之間的一束軟組織穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，位于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)深筋膜層與膝關(guān)節(jié)囊層之間。研究表明MPFL的股骨止點(diǎn)位于股骨內(nèi)上髁與大收肌止點(diǎn)之間，髕骨側(cè)止點(diǎn)較股骨側(cè)止點(diǎn)寬，呈扇形止于髕骨內(nèi)上緣[4]。

MPFL重建大致分為單束等長(zhǎng)重建和雙束解剖重建，目前支持MPFL雙束解剖重建者較多，理由是雙束解剖重建能更好的恢復(fù)髕骨的運(yùn)動(dòng)軌跡。目前大家主要使用自體半腱肌作為移植物行雙束解剖重建，我們的經(jīng)驗(yàn)是在術(shù)中應(yīng)該注意以下幾點(diǎn)：a)MPFL髕骨止點(diǎn)的定位及固定方法。MPFL髕骨止點(diǎn)相對(duì)股骨側(cè)覆蓋范圍較廣，Nomura等[5]認(rèn)為MPFL重建的髕骨止點(diǎn)應(yīng)選在髕骨內(nèi)側(cè)緣的中上1/3。Fithian等[6]則認(rèn)為止點(diǎn)應(yīng)選在髕骨內(nèi)緣中上1/3和中點(diǎn)。我們采用Fithian的髕骨側(cè)定位點(diǎn)。肌腱固定主要有髕骨側(cè)骨隧道技術(shù)和縫合錨釘技術(shù)，考慮到骨隧道技術(shù)可能出現(xiàn)骨量丟失和骨折等并發(fā)癥，我們采用縫合錨釘技術(shù)，用磨鉆或咬骨鉗在兩點(diǎn)之間做一骨槽，骨槽的直徑與所取移植物直徑等同，分別在兩點(diǎn)擰入一個(gè)帶線錨釘，肌腱中點(diǎn)做標(biāo)記，把肌腱置于骨槽，標(biāo)記的中點(diǎn)位于骨槽中心，兩端錨釘線分別縫合固定。這樣既克服了骨折的風(fēng)險(xiǎn)，又可以有很好骨包容和腱骨愈合?？p合切口時(shí)我們會(huì)把周圍筋膜包裹韌帶加強(qiáng)縫合。b)MPFL股骨止點(diǎn)的定位。MPFL股骨側(cè)的定位是決定移植物等長(zhǎng)性的關(guān)鍵，是MPFL重建術(shù)最關(guān)鍵的步驟。Neri等[7]報(bào)道3例因股骨骨道偏前、偏近端導(dǎo)致屈膝障礙。我們推舉局部切小口根據(jù)解剖標(biāo)志進(jìn)行定位，由內(nèi)下略斜向外上鉆入克氏針，防止進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，然后行C型臂透視進(jìn)一步確認(rèn)位點(diǎn)，有偏差的話做適當(dāng)調(diào)整。術(shù)中透視定位我們采用Schotte等[8]的方法：(a)股骨皮質(zhì)后緣的延長(zhǎng)線作為基準(zhǔn)線；(b)分別通過Blumensaat線的后角和股骨后髁輪廓線的拐點(diǎn)做兩條垂線；(c)MPFL的股骨止點(diǎn)位于這三條線所包圍的區(qū)域。對(duì)骨骺未閉合的青少年，本定位法可能會(huì)損傷骨骺，影響其骨骼發(fā)育，所以此法不適合于骨骺未閉合者，針對(duì)此類患者的位點(diǎn)需要進(jìn)一步研究。c)移植物等長(zhǎng)性評(píng)估。股骨止點(diǎn)鉆入克氏針，在髕骨切口與股骨切口之間使用血管鉗制造軟組織隧道，移植物在髕骨側(cè)固定后從軟組織隧道拉出，環(huán)繞克氏針后做等長(zhǎng)試驗(yàn)。理想的”等長(zhǎng)性”是：(a)Ellera等[9]認(rèn)為，重建的MPFL韌帶在膝關(guān)節(jié)屈伸過程中長(zhǎng)度變化應(yīng)小于5 mm。(b)屈伸過程中髕骨與股骨髁之間無撞擊、摩擦，屈曲不受限制。MPFL股骨止點(diǎn)的定位是決定MPFL等長(zhǎng)性的關(guān)鍵，如果等長(zhǎng)試驗(yàn)不理想，需進(jìn)一步確認(rèn)是否股骨定位不良。d)固定。等長(zhǎng)試驗(yàn)合格后，股骨端鉆孔制造股骨骨道，移植物經(jīng)股骨骨道拉出，股骨端使用可吸收擠壓螺釘固定。術(shù)中應(yīng)該注意：a)根據(jù)移植物的直徑及游離端長(zhǎng)度進(jìn)行鉆孔制備股骨側(cè)骨道，一般情況下只需鉆通單側(cè)皮質(zhì)。b)適當(dāng)用力牽拉牽引線，髕骨拉向內(nèi)側(cè)，不可用力過大，兩根牽拉力量保持一致，防止髕骨偏斜。全范圍屈伸膝關(guān)節(jié)十余次，髕骨自然復(fù)位于滑車中心，用手感覺牽引線無明顯回縮，維持牽引線長(zhǎng)度，關(guān)節(jié)鏡下探查髕骨位于滑車中心，內(nèi)外側(cè)間隙等同，與滑車無撞擊。c)屈膝60°位股骨側(cè)使用可吸收擠壓螺釘固定。目前移植物股骨端固定角度學(xué)者們未達(dá)成共識(shí)，大部分采用30°或60°固定，筆者認(rèn)為屈膝60°固定比較合適，因?yàn)榇藭r(shí)很好發(fā)現(xiàn)髕骨是否位于滑車中央。

我們對(duì)術(shù)后患者施行嚴(yán)格的康復(fù)計(jì)劃和定期隨訪，17例患者，除2例后期失訪外其余均得到全程隨訪，平均隨訪時(shí)間19.4個(gè)月。復(fù)查J-sign(-)、髕骨恐懼試驗(yàn)(-)、髕骨外推移位試驗(yàn)(-)，其中2例膝關(guān)節(jié)在術(shù)后4個(gè)月活動(dòng)度在0°～90°，考慮未嚴(yán)格執(zhí)行功能鍛煉所致，后經(jīng)患者同意行關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)，術(shù)后積極康復(fù)鍛煉，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度均恢復(fù)正常。外側(cè)髕股角由術(shù)前的(-4.31±3.24)°增加到末次隨訪時(shí)的(3.51±0.61)°，Lysholm評(píng)分由術(shù)前的(65.21±4.24)分增加到末次隨訪時(shí)的(93.24±3.61)分，Kujala評(píng)分由術(shù)前的(54.31±3.24)分增加到末次隨訪時(shí)的(92.14±5.61)分，經(jīng)配對(duì)t檢驗(yàn)顯示術(shù)后較術(shù)前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

復(fù)發(fā)性髕骨脫位是由多因素導(dǎo)致的髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)。對(duì)合并骨性發(fā)育異常的嚴(yán)重病例，單純重建MPFL并不能完全糾正髕骨脫位，往往需要聯(lián)合其他術(shù)式。如合并B型或D型股骨滑車發(fā)育不良需行滑車成形術(shù)，TT-TG值>20 mm需行脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移截骨術(shù)，外側(cè)支持帶過緊需行關(guān)節(jié)鏡下適當(dāng)松解術(shù)[10]。筆者在選擇病例時(shí)排除了此類發(fā)育異常患者。

我們認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡下自體半腱肌雙束重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶具有以下優(yōu)點(diǎn)：a)可視下操作，手術(shù)精細(xì)可控、效果滿意；b)半腱肌取材方便，張力好；c)解剖重建；d)髕骨側(cè)移植物采用骨槽、縫合錨釘技術(shù)，既提供了很好的腱骨愈合條件，又克服了骨隧道技術(shù)導(dǎo)致髕骨骨折和骨缺損的并發(fā)癥。e)可以聯(lián)合其他術(shù)式同時(shí)進(jìn)行，用于治療多因素所致的髕骨脫位。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡輔助下自體半腱肌肌腱解剖重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶對(duì)治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位療效顯著，值的推廣。