袁付成，白文晶，徐振華

(駐馬店市確山縣人民醫(yī)院骨科，河南 駐馬店 463200)

人工髖關(guān)節(jié)置換可恢復(fù)和改善患者的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能，矯正畸形并控制疼痛，但髖關(guān)節(jié)置換后常伴有下肢深靜脈血栓，導(dǎo)致靜脈腔阻塞、回流障礙，若治療不及時(shí)還會因血栓的脫落而發(fā)生肺栓塞[1]。

先前的凝血纖溶指標(biāo)檢測的只是凝血機(jī)制的某一個(gè)階段，無法綜合反映整體的凝血狀態(tài)[2，3]。血栓彈力圖通過評價(jià)血凝塊形成速率、血凝塊強(qiáng)度和穩(wěn)定性來判斷凝血狀態(tài)，準(zhǔn)確度較高[4]。故此，本研究探討了髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后凝血纖溶相關(guān)指標(biāo)、血栓彈力圖指標(biāo)變化與下肢深靜脈血栓形成的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院實(shí)施髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的117例進(jìn)行回顧性分析，收集時(shí)間2013年1月-2017年1月，根據(jù)患者術(shù)后是否并發(fā)下肢深靜脈血栓分為血栓組30例、非血栓組87例。

血栓組，男16例、女14例，年齡54～81歲，平均 66.6±13.0 歲，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）23.6±2.2kg/m2，手術(shù)中出血量 211.8±39.6ml；手術(shù)時(shí)間 82.5±11.3min。非血栓組，男50例、女37例，年齡51～83歲，平均 67.4±14.2 歲，BMI 23.4±2.9kg/m2，手術(shù)中出血量 221.8±43.0ml；手術(shù)時(shí)間 84.7±13.0min。 兩組患者的年齡、性別、BMI、手術(shù)時(shí)間、出血量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ⑴患者年齡19～83歲；⑵在我院接受髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)；⑶患者術(shù)前檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、凝血指標(biāo)、心肺功能檢測均正常；⑷由我院同一組外科醫(yī)生實(shí)施手術(shù)；⑸兩組研究對象的基礎(chǔ)資料均完整。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ⑴近2周服用抗凝、影響凝血功能藥物；⑵腫瘤疾病患者；⑶具有潰瘍出血病史；⑷腦血管病史；⑸急慢性感染性疾病。

1.3 指標(biāo)檢測 取患者術(shù)前、術(shù)后第1d、術(shù)后7d、術(shù)后14d靜脈血各5ml，放入盛有枸櫞酸鈉EP管，3000r/min離心后取血漿，免疫比濁法聯(lián)合全自動(dòng)生化分析儀（美國BD公司生產(chǎn)）檢測血漿纖維蛋白原（Fg）、D-二聚體（D-D）、纖維蛋白原降解產(chǎn)物水平；血栓彈力圖儀描記出血栓彈力圖圖像[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)軟件采用SPSS 16.0，采用（）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，組間比較采用t檢驗(yàn)，重復(fù)測量數(shù)據(jù)采用重復(fù)測量的方差分析法，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；P值＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后凝血纖溶指標(biāo)比較 術(shù)前，血栓組和非血栓組患者的Fg、D-D、纖維蛋白降解產(chǎn)物測定值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）；術(shù)后第1d、術(shù)后7d，兩組患者的Fg、D-D、纖維蛋白降解產(chǎn)物較術(shù)前逐漸升高，且在術(shù)后第1d、術(shù)后7d、術(shù)后14d時(shí)，血栓組的Fg、D-D、纖維蛋白降解產(chǎn)物測定值顯著的高于非血栓組（P＜0.05）；見表 1。

2.2 兩組患者血栓彈力圖指標(biāo)比較 術(shù)前，血栓組和非血栓組患者的反應(yīng)時(shí)間、凝集時(shí)間、凝集塊形成速度、最大振幅測定值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）；術(shù)后第 1d、術(shù)后 7d、術(shù)后第 14d，兩組患者的凝集塊形成速度、最大振幅較術(shù)前逐漸升高，反應(yīng)時(shí)間、凝集時(shí)間較本組術(shù)前逐漸降低；在術(shù)后第1d、術(shù)后7d、術(shù)后14d時(shí)，血栓組的凝集塊形成速度、最大振幅測定值顯著的高于非血栓組 （P＜0.05），反應(yīng)時(shí)間、凝集時(shí)間測定值顯著的低于非血栓組（P＜0.05）；見表 2。

3 討論

隨著人工關(guān)節(jié)置換技術(shù)的發(fā)展，許多晚期關(guān)節(jié)疾病患者看到了康復(fù)的曙光，但關(guān)節(jié)置換后并發(fā)癥的發(fā)生成為困擾患者及醫(yī)師的難題。特別是髖關(guān)節(jié)置換后下肢深靜脈血栓的形成可嚴(yán)重影響患者術(shù)后的康復(fù)，故而，對髖關(guān)節(jié)置換患者的病史體征及相關(guān)的臨床因素進(jìn)行觀察，對于下肢深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素進(jìn)行及時(shí)評估，早期采取相應(yīng)的預(yù)防措施具有重要意義。

髖關(guān)節(jié)置換后并發(fā)下肢深靜脈血栓的影響因素多樣。在正常生理?xiàng)l件下，人體內(nèi)纖溶與凝血系統(tǒng)之間始終保持著動(dòng)態(tài)的平衡，但麻醉及手術(shù)應(yīng)激等因素可破壞這種平衡，血管內(nèi)皮細(xì)胞受損后，血液黏稠度增高，纖維蛋白及纖維蛋白降解產(chǎn)物異常增加和聚集，血液處于高凝狀態(tài)，激活各種凝血酶，這也是血栓標(biāo)記物診斷血栓的理論基礎(chǔ)[6-8]。但在感染、壞死、炎癥及腫瘤等非血栓的生理病理狀態(tài)下各種標(biāo)記物也存在升高的可能性，因而需要找出對于下肢深靜脈血栓的檢測更加特異的指標(biāo)。

D-二聚體是一個(gè)特異性的纖溶過程標(biāo)記物，纖維蛋白單體經(jīng)活化因子交聯(lián)后，再經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物[9]；血漿中的D-二聚體含量增高，表明體內(nèi)血液的繼發(fā)性纖溶活性增強(qiáng)，由于纖維蛋白大量降解，來自交聯(lián)纖維蛋白的降解產(chǎn)物D-二聚體也大量增加，提示體內(nèi)存在血栓和繼發(fā)性纖溶[10]。纖維蛋白原亦稱為凝血第一因子為血液含量中最高的凝血因子。在凝血的最后階段，纖維蛋白原是纖維蛋白的前體，可溶性纖維蛋白原轉(zhuǎn)變成不溶性纖維蛋白，使血液凝固，測定血漿纖維蛋白原有助于了解凝血機(jī)能狀態(tài)[11，12]。

本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前，血栓組和非血栓組患者的Fg、D-D、纖維蛋白降解產(chǎn)物測定值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后第 1d、術(shù)后 7d，兩組患者的Fg、D-D、纖維蛋白降解產(chǎn)物較術(shù)前逐漸升高，且在術(shù)后第1d、術(shù)后7d、術(shù)后 14d時(shí)，血栓組的 Fg、DD、纖維蛋白降解產(chǎn)物測定值顯著的高于非血栓組（P＜0.05）。 Fg、D-二聚體、纖維蛋白原及纖維蛋白降解產(chǎn)物均屬于血栓形成時(shí)機(jī)體凝血系統(tǒng)出現(xiàn)變化的幾種分子標(biāo)志產(chǎn)物，能夠?qū)颊唧w內(nèi)凝血過程及纖溶過程的實(shí)際變化狀況進(jìn)行客觀反映。

血栓彈力圖可以動(dòng)態(tài)觀察凝血過程的變化，包括凝血因子到纖維蛋白開始形成的時(shí)間，纖維蛋白與血小板結(jié)合的血凝塊形成的時(shí)間，血凝塊的強(qiáng)度，纖維蛋白溶解的狀態(tài)等，其結(jié)果準(zhǔn)確快速，而且能綜合地反映患者體內(nèi)的凝血狀態(tài)[13-15]。本研究發(fā)現(xiàn)血栓彈力圖指標(biāo)結(jié)果顯示術(shù)前，血栓組和非血栓組患者的反應(yīng)時(shí)間、凝集時(shí)間、凝集塊形成速度、最大振幅測定值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后第 1d、術(shù)后 7d、術(shù)后第 14d，兩組患者的凝集塊形成速度、最大振幅較術(shù)前逐漸升高，反應(yīng)時(shí)間、凝集時(shí)間較本組術(shù)前逐漸降低；在術(shù)后第1d、術(shù)后7d、術(shù)后14d時(shí)，血栓組的凝集塊形成速度、最大振幅測定值顯著的高于非血栓組 （P＜0.05），反應(yīng)時(shí)間、凝集時(shí)間測定值顯著的低于非血栓組（P＜0.05）。上述結(jié)果提示髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后血栓彈力圖指標(biāo)的密切監(jiān)視有助于早期發(fā)現(xiàn)患者的高凝狀態(tài)，為下肢深靜脈血栓防治提供指導(dǎo)。

表1 兩組患者手術(shù)前后凝血纖溶指標(biāo)比較（）

表1 兩組患者手術(shù)前后凝血纖溶指標(biāo)比較（）

注：與本組術(shù)前比較*P＜0.05，與同一時(shí)間點(diǎn)非血栓組比較#P＜0.05。

血栓組非血栓組F值P值血栓組非血栓組F值P值血栓組非血栓組F值P值觀察指標(biāo) 組別Fg（g/L）術(shù)前 術(shù)后第1d 術(shù)后7d 術(shù)后14d 3.04±0.67 3.11±0.73 3.72±0.72*#3.21±0.68 4.41±0.98*#3.28±0.85 3.62±0.77*#3.19±0.66 F 組間=21.198、F 時(shí)間=40.209、F交互=14.867 P組間=0.000、P時(shí)間=0.000、P交互=0.000 D-D（mg/L）0.28±0.09 0.27±0.11 0.67±0.18*#0.38±0.15*1.14±0.32*#0.42±0.21*0.51±0.23*#0.30±0.11 F 組間=33.964、F 時(shí)間=42.281、F交互=17.395 P組間=0.000、P時(shí)間=0.000、P交互=0.000纖維蛋白降解產(chǎn)物（μg/L）6.61±1.74 6.81±1.80 9.39±2.26*#7.59±1.85*11.03±2.51*#7.75±1.93*8.54±1.66*#7.04±1.52 F 組間=18.472、F 時(shí)間=35.500、F交互=17.293 P組間=0.000、P時(shí)間=0.000、P交互=0.000

表2 兩組患者血栓彈力圖指標(biāo)比較（）

表2 兩組患者血栓彈力圖指標(biāo)比較（）

注：與本組術(shù)前比較*P＜0.05，與同一時(shí)間點(diǎn)非血栓組比較#P＜0.05。

觀察指標(biāo) 組別反應(yīng)時(shí)間（min）凝集時(shí)間（min）凝集塊形成速度（°）最大振幅（mm）血栓組非血栓組F值P值血栓組非血栓組F值P值血栓組非血栓組F值P值血栓組非血栓組F值P值術(shù)前 術(shù)后第1d 術(shù)后7d 術(shù)后14d 7.21±1.56 7.15±1.49 5.83±1.20*#6.88±0.95 4.21±0.98*#6.20±1.02*6.11±0.75*#6.95±0.91 F 組間=22.516、F 時(shí)間=30.192、F交互=14.209 P組間=0.000、P時(shí)間=0.000、P交互=0.000 1.98±0.67 2.03±0.71 1.33±0.50*#1.87±0.62 0.87±0.34*#1.59±0.38*1.30±0.46*#1.89±0.51 F 組間=31.286、F 時(shí)間=35.083、F交互=17.361 P組間=0.000、P時(shí)間=0.000、P交互=0.000 61.1±5.9 63.2±4.5 70.4±8.5*#65.0±5.1 78.6±9.3*#65.8±5.5*67.2±8.0*#64.4±6.6 F 組間=18.472、F 時(shí)間=39.904、F交互=22.095 P組間=0.000、P時(shí)間=0.000、P交互=0.000 59.6±7.2 60.1±6.8 74.1±6.5*#62.0±6.9 78.3±7.0*#64.1±5.4 64.9±7.6*#62.8±6.5 F 組間=17.763、F 時(shí)間=28.594、F交互=21.185 P組間=0.000、P時(shí)間=0.000、P交互=0.000

綜上所述，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后應(yīng)該密切監(jiān)視患者凝血纖溶加及血栓彈力圖指標(biāo)，有助于早期發(fā)現(xiàn)患者的高凝狀態(tài)，為下肢深靜脈血栓防治提供指導(dǎo)建議。