張悅，肖紅英，青莎莎

（德陽市人民醫(yī)院耳鼻喉科，四川 德陽 618000）

0 引言

咽瘺是指唾液貯積于皮下或切口下組織，形成膿腔破潰至皮膚或切口緣，使下咽、食管腔與皮膚相通成竇道，經(jīng)此竇道唾液或食物可向皮膚外溢出，形成皮膚瘺[1]。在耳鼻喉科中，避免全喉切除術后發(fā)生咽瘺已經(jīng)成為了亟待解決的難題。咽瘺是術后最常見的并發(fā)癥，對患者心理狀態(tài)、營養(yǎng)吸收會產(chǎn)生嚴重影響[2]。本文總結了2018 年喉癌術后并發(fā)3例嚴重咽瘺（均為大咽瘺，直徑≥2cm），造成住院時間延長，反復住院，通過綜合治療護理得當，均治愈出院，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

將2018 年1 月至11 月在本院行半喉或全喉切除術進行治療后的3 例并發(fā)嚴重咽瘺（均為大咽瘺，直徑≥2cm）的患者作為研究對象。

1.2 典型病例

患者男，54 歲，因“聲音嘶啞2+月，反復氣緊半月”于2018 年3 月25 日入院。入院前3h 出現(xiàn)呼吸困難，于本科就診搶救后呼吸困難有所好轉，為進一步治療，以“喉梗阻Ⅳ°”收入本院。患者既往有精神分裂病史，口服藥物治療后現(xiàn)病情控制尚可。于3 月26 日行局麻氣管切開術，全麻支撐喉鏡喉部新生物取活檢術。術后病檢報告提示：（喉部）鱗狀細胞癌。完善相關術前檢查,未見明顯骨轉移等，于4 月2 日全麻下行左頸功能性淋巴結清掃+全喉切除、下咽重建+胸鎖乳突肌瓣轉移修復+氣管造瘺術。術中冰凍及病檢提示：〈喉〉高-中分化鱗狀細胞癌。術后給予吸痰、保持呼吸道通暢、抗炎、補液、鼻飼、抑酸等對癥治療。術后第6d 血象升高，痰有異味，考慮為肺部感染。拆除左頸部鋼線，分離至頸闊肌后見大量唾液流出，未見膿性分泌物，似為劇烈咳嗽導致下咽修補縫線斷裂所致，患者頸部切口咽瘺形成，立即行創(chuàng)腔清創(chuàng)，引流分泌物，暫時停止管胃飲食，給予脂肪乳、抑酸、補液等維持營養(yǎng)，及時做藥敏試驗，更換抗生素。于5 月9日治愈帶氣管導管出院。出院后于腫瘤科排除放化療禁忌癥后行放化療治療。于2018 年9 月21 日因“頸部切口流液”入院，查體見氣管造瘺口一點鐘方位有一瘺口，直徑約2cm 大小，與咽腔相同，內(nèi)有少許白色唾液流出，無明顯惡臭味，頸部切口周圍紅腫，無活動性出血。入院后完善相關檢查，安置胃管、營養(yǎng)支持等處理，積極傷口換藥，抗感染，抗炎治療后，擇期手術在全麻下行頸闊肌皮瓣切取轉移修復、下咽功能重建術。術后給予傷口換藥，抗感染、抗炎治療，經(jīng)治療患者頸部瘺口少許未閉，定期瘺口換藥，擇期行瘺口二次修補術。

2 喉癌術后發(fā)生咽瘺的護理

2.1 造瘺口周圍及氣道護理

患者在行全喉切除術之后，其上呼吸道對于空氣加溫、加濕的作用基本喪失，導致了呼吸道中的分泌物容易出現(xiàn)干燥或者結痂的情況，容易引發(fā)患者出現(xiàn)咳嗽等情況，而劇烈的咳嗽容易導致下咽修補縫線斷裂，從而促使咽瘺形成。因此我們要不斷加強對患者的氣道護理，床旁放置加濕器，給予霧化吸入，幫助患者進行翻身與拍背，鼓勵患者早期下床活動。囑患者術后禁止做吞咽動作，口腔內(nèi)分泌物應經(jīng)口抿出或吸出。應注意鼻、咽腔的吸引，以減少滲出物與分泌物對鼻咽部的刺激和液體的蓄積，對預防咽瘺發(fā)生有重要意義[3]。保持造瘺口周圍皮膚清潔干燥，造瘺口周圍每天2 次消毒，注意無菌操作，避免創(chuàng)口感染。

2.2 瘺口處持續(xù)負壓吸引

傷口負壓治療技術被認為是“對傳統(tǒng)外科引流做出重大改進、有獨特優(yōu)越性的新型引流技術”[4,5]。該患者在發(fā)生咽瘺后，頸部唾液增多，造成創(chuàng)口周圍皮膚無法保持干燥環(huán)境，容易造成咽瘺遷延不愈。因此醫(yī)生將吸痰管末端植入瘺道，瘺口處用碘仿紗條填塞，外用干凈紗布遮蓋，3M 膠帶固定于肩部，連接在負壓引流器上，行床旁持續(xù)負壓吸引瘺口處流出的分泌物，這樣既保證了瘺口的有效引流，使創(chuàng)口周圍干燥，又減少了護士頻繁吸引唾液來回走動的工作量。在行瘺口床旁負壓引流的護理注意點：①保證有效負壓，負壓調(diào)節(jié)在0.02-0.04 MPa，注意有無漏氣[6]；②妥善固定瘺口處引流管，勿牽拉、折疊，注意觀察有無液體引流。

2.3 術后積極換藥

該患者術后第6d 發(fā)生咽瘺后，頸部敷料見大黃色滲液，似胃酸，因此請消化內(nèi)科會診，調(diào)整抑酸用藥。醫(yī)生每次換藥，主管護士都積極參與，共同觀察瘺口的恢復情況，每日換藥2-3 次，每次用生理鹽水沖洗創(chuàng)腔，瘺口予以碘仿紗條填塞，保持局部敷料的清潔干燥。

2.4 胃管的護理

胃管不宜插入過深，根據(jù)我們所做臨床科研項目《模擬正常飲食的食管下段胃管置入在喉癌患者術后腸內(nèi)營養(yǎng)支持中的運用》，胃管置入深度在原有長度約40cm-55cm 基礎上向外拔出胃管10cm，且抽不出胃液，B 超精準定位確定在食道下段。采取3M 膠布固定鼻翼和耳垂，確保固定穩(wěn)妥，減少患者因胃管留置過久、賁門括約肌異常開關和胃酸反流所引發(fā)的諸多不適癥狀[7,8]。有效避免刺激胃黏膜或咽部黏膜，引起呃逆、反酸、惡心或嘔吐，防止感染。待瘺口治愈經(jīng)口進食正常后方可拔除胃管。

2.5 營養(yǎng)護理

喉癌術后患者都會請營養(yǎng)科會診，制定患者每天每個階段不同的營養(yǎng)配比，保證機體每天的需要量。營養(yǎng)狀況如何，直接關系患者傷口愈合，對咽瘺影響非常大，所以，一定要監(jiān)測患者不同時期的白蛋白、總蛋白、電解質等關鍵指標，及時補充血漿或者白蛋白、脂肪乳等。

3 咽瘺修補術后護理

3.1 常規(guī)護理

患者全麻術后6h 給予屈頸臥位，囑患者避免頭頸部過度活動 ,以免傷口組織裂開；加強術后患者翻身、叩背，并告知家屬減少探陪人員，避免交叉感染；加強口腔護理，減少口腔感染；觀察傷口周圍是否清潔干燥。

3.2 心理護理

多關心同情鼓勵病人，指導其調(diào)整自己的心態(tài)，使其解除心理負擔，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。同時與病人家屬進行溝通，給予病人更多的理解、支持和關心，使病人感受到家庭的溫暖，從而更好地配合治療和護理[9]。

4 總結

喉癌以及下咽癌患者在接受手術治療的過程中，還容易導致咽瘺等不良并發(fā)癥的發(fā)生，對于患者的身體健康以及生命安全也會造成嚴重的影響，并會使得患者的經(jīng)濟負擔得到顯著的提升。針對這一問題，也就要求護理人員能夠及時采取相應的護理干預措施，來使得患者的咽瘺發(fā)生概率得到有效的控制，借此來獲得一個良好的治療效果[10]。