劉春

（青海省中醫(yī)院藥劑科，青海 西寧 810000）

0 引言

目前，藥物的合理應(yīng)用受到了醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注。由于藥物不合理應(yīng)用的問(wèn)題在我國(guó)較為嚴(yán)重[1]，使得藥師的工作要求越來(lái)越高。在世界范圍內(nèi)不合理用藥增加了社會(huì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)也浪費(fèi)了巨大的醫(yī)藥資源。因此，需要優(yōu)化用藥理念，提高藥物的合理利用度。本文就當(dāng)前世界各國(guó)不合理用藥現(xiàn)狀及潛在問(wèn)題進(jìn)行了分析，并對(duì)優(yōu)化用藥理念在藥師藥事服務(wù)中的應(yīng)用進(jìn)行了總結(jié)。

1 國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家優(yōu)化用藥的藥學(xué)服務(wù)理念

WHO 早在1985 年內(nèi)羅畢會(huì)議上指出，合理用藥即“患者所用藥物適合其臨床需要，所用劑量及療程符合患者個(gè)體情況，所耗經(jīng)費(fèi)對(duì)患者和社會(huì)均屬最低”。而藥學(xué)服務(wù)指的是藥師的工作，是藥師在工作中做到以患者為中心，以提高患者用藥效果及生活質(zhì)量為目的，最終實(shí)現(xiàn)合理用藥。在國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家，藥師們以患者為中心，以治療效果為重點(diǎn)，并在合理用藥的基礎(chǔ)上提出優(yōu)化用藥的理念[2]，主要包括：（1）了解患者的病情和經(jīng)歷：和患者建立長(zhǎng)久的對(duì)話，了解患者的經(jīng)歷，尊重患者的選擇；（2）以詢證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)選擇用藥，結(jié)合臨床療效和藥物費(fèi)用，保證患者用藥合理性；（3）確保用藥的安全性，包括每個(gè)用藥細(xì)節(jié)，比如副作用、不良反應(yīng)、藥物之間的相互作用以及患者用藥史的記錄等，選擇最佳的臨床證據(jù)為患者制定出有個(gè)性化的治療方案，根據(jù)最終的治療證據(jù)，結(jié)合自身的用藥經(jīng)驗(yàn)為患者選擇合理的藥物處方[3]；（4）把優(yōu)化用藥的理念運(yùn)用到每個(gè)環(huán)節(jié)，在他們整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生保健過(guò)程中,在藥物治療之前和過(guò)程中以及愈后恢復(fù)等任何時(shí)期,提供與任何藥物相關(guān)的服務(wù)。其藥師利用自身的專業(yè)和崗位優(yōu)勢(shì)，為患者提供更優(yōu)化的藥學(xué)服務(wù)，促進(jìn)合理用藥，從而進(jìn)一步保障了患者用藥的安全性、有效性、適宜性以及經(jīng)濟(jì)性。

2 世界各國(guó)藥物不恰當(dāng)使用狀況及潛在問(wèn)題

2.1 國(guó)外不恰當(dāng)使用藥物狀況

美國(guó)有相關(guān)的調(diào)查研究顯示，不合理用藥后會(huì)引發(fā)不同的醫(yī)療事故，其發(fā)生率會(huì)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于車禍、乳腺癌、艾滋病的發(fā)生率。綜合美國(guó)的用藥情況，不正確的醫(yī)囑占有一定的比例，在為患者發(fā)放藥物中出現(xiàn)不當(dāng)情況的也有一定比例；美國(guó)每年約有4.4-9.8 萬(wàn)的患者死亡是由于使用藥物不恰當(dāng)，在整體上增加了費(fèi)用虧損。《美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》報(bào)道稱，對(duì)于美國(guó)1996-2006 年間四個(gè)重要電子數(shù)據(jù)庫(kù)中153份報(bào)告，按Meta 分析標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)住院病人藥物不良反應(yīng)（adverse drug reactions，ADR）發(fā)生率進(jìn)行計(jì)算，得到39 份科學(xué)前沿性的研究報(bào)告；嚴(yán)重ADR 和導(dǎo)致死亡的ADR 發(fā)生率分別為6.7%和0.32%。

2.2 當(dāng)前我國(guó)不合理用藥的情況分析

在我國(guó)藥物濫用的情況較為嚴(yán)重，濫用藥物不僅對(duì)患者健康及生命安全造成影響，也會(huì)造成醫(yī)療費(fèi)用的浪費(fèi)。我國(guó)每年由于藥物濫用發(fā)生死亡的患者有很大的比例。有研究數(shù)據(jù)顯示，有70%的人群是由于心腦血管疾病、癌癥及呼吸系統(tǒng)疾病而引發(fā)的死亡。其中高血壓是最為主要的病因，在高血壓的治療過(guò)程中僅有5%的患者能夠配合完成標(biāo)準(zhǔn)治療，并將血壓控制得很好，大部分的患者均未達(dá)到有效的標(biāo)準(zhǔn)，需要長(zhǎng)期服藥來(lái)控制血壓。對(duì)武漢的一家醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查分析結(jié)果顯示，在住院去世的患者中有10%的是由于藥物的使用造成的，存在多種藥物濫用情況，其中包括誤診、漏診、未遵循禁忌證、注射藥物時(shí)未注意滴速等[4]。

就以上調(diào)查可以發(fā)現(xiàn)，目前不合理用藥是全世界普遍存在的現(xiàn)象，不合理的用藥大大增加了社會(huì)負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致出現(xiàn)不必要的醫(yī)藥資源的浪費(fèi)。在合理用藥中藥師發(fā)揮著重要的作用，藥師的工作就是對(duì)藥品進(jìn)行采購(gòu)、制備、審閱處方、發(fā)藥，同時(shí)也要對(duì)用藥過(guò)程進(jìn)行有效的監(jiān)測(cè)。藥師作為藥物管理的實(shí)施者應(yīng)充分發(fā)揮出自身的效用。所以優(yōu)化用藥服務(wù)理念同樣是藥師們所要具備的。

3 優(yōu)化用藥理念在國(guó)內(nèi)藥師藥學(xué)服務(wù)的應(yīng)用展望

3.1 保證藥師與每位患者的基本會(huì)診，以保證合理用藥

這里的會(huì)診指的是藥師與患者溝通及交流。隨著國(guó)家全民醫(yī)保的大力推行實(shí)施和患者自我保健意識(shí)的不斷提高，選擇醫(yī)院就醫(yī)取藥的患者逐年遞增，從而給臨床醫(yī)生造成巨大工作壓力，相應(yīng)的為患者提供的就診時(shí)間不足以讓患者完全了解個(gè)人病情及用藥。藥房藥師可以利用任何與患者接觸的機(jī)會(huì)與患者產(chǎn)生有效的溝通交流，對(duì)所服務(wù)患者的疾病、病程及用藥史形成基本了解。除傳統(tǒng)的用藥指導(dǎo)之外，需要幫助患者理解藥物治療原由及簡(jiǎn)單的作用機(jī)理，尤其可以為老患者（慢性病患者）記錄相關(guān)的用藥簡(jiǎn)歷，從而更好地為患者做出明確的用藥指導(dǎo)，讓患者能夠享受到安全有效的用藥服務(wù)。處方調(diào)查和病歷用藥調(diào)查目的是及時(shí)總結(jié)臨床用藥的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)，對(duì)于藥品的使用情況應(yīng)掌握清楚，把握好藥物的使用原則，根據(jù)藥品發(fā)展趨勢(shì)去合理使用。一旦發(fā)現(xiàn)有醫(yī)生開(kāi)出普遍性的不合格處方應(yīng)及時(shí)處理[5-7]。

3.2 通過(guò)初步的會(huì)診了解患者的特征信息，為患者提供個(gè)體化的藥學(xué)服務(wù)

藥師通過(guò)與患者的溝通交流，可以了解患者年齡、民族、用藥禁忌、飲食習(xí)慣等基本情況，從而可以為患者給出個(gè)體化的用藥建議及指導(dǎo)，比如建議醫(yī)師避免為素食的患者開(kāi)具膠囊劑，對(duì)喜飲酒且需使用頭孢類抗生素的患者給出在治療期間暫戒飲酒的警告，并告知其危害性及原理，避免患者治病服藥與個(gè)人飲食習(xí)慣產(chǎn)生矛盾，從而優(yōu)化了傳統(tǒng)的藥學(xué)服務(wù)，提高患者對(duì)醫(yī)藥工作者的信任度，達(dá)到患者用藥安全有效[8]。

3.3 給予患者選擇給藥途徑的自主權(quán)，避免藥物浪費(fèi)

由于現(xiàn)在醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展速度迅猛，新劑型、老藥新用不斷涌現(xiàn)，與以往的由醫(yī)師決定或受醫(yī)院藥房藥品品種限制不同，藥師可以通過(guò)對(duì)藥房各種劑型精準(zhǔn)的掌握，為醫(yī)師提供充分的用藥咨詢，盡可能滿足患者因個(gè)人的喜好或特殊原由做出的用藥方式選擇[9]。對(duì)不同的藥物要進(jìn)行評(píng)價(jià)，主要包括藥物的療效及可能出現(xiàn)的毒副反應(yīng)，對(duì)于一定時(shí)期內(nèi)醫(yī)院的用藥現(xiàn)狀及趨勢(shì)應(yīng)及時(shí)提示出來(lái)，對(duì)合理用藥情況應(yīng)掌握清楚 。

綜上所述，優(yōu)化用藥理念完全符合并順應(yīng)國(guó)內(nèi)“一切以患者為中心”的藥學(xué)服務(wù)要求和發(fā)展形勢(shì)，藥師要主動(dòng)對(duì)藥品質(zhì)量負(fù)責(zé)任，同時(shí)對(duì)于藥品的使用結(jié)果也要承擔(dān)其責(zé)任，對(duì)藥品使用的整個(gè)過(guò)程進(jìn)行有效的監(jiān)測(cè)，提高藥品管理質(zhì)量。藥療保健對(duì)藥師的作用予以了強(qiáng)化，要求藥師要對(duì)合理用藥承擔(dān)起更多的責(zé)任。對(duì)用藥藥學(xué)服務(wù)進(jìn)行科學(xué)優(yōu)化，能夠?qū)⑺帉W(xué)服務(wù)團(tuán)隊(duì)工作目標(biāo)落實(shí)得更加明確，藥師個(gè)人的工作目標(biāo)也會(huì)實(shí)現(xiàn)[10]。這樣能夠成為藥學(xué)服務(wù)管理人員的考核榜樣,最終促使藥學(xué)服務(wù)成為有效創(chuàng)造醫(yī)療衛(wèi)生價(jià)值的中心。